Handläggning av patienter med KOL i stabil fas

Ladda hem artikel som PDF

7.1 Behandling av tobaksberoende
Enkla råd om rökstopp i samband med besök inom sjukvården har hög kostnadseffektivitet (GOLD A). Mer omfattande rökavvänjningsverksamhet har högre effektivitet och är också kostnadseffektiv (GOLD A). Att sluta röka innebär att sjukdomens progress bromsas (GOLD A), symtombilden minskar (SBU 1) och mortaliteten minskar (SBU 1). Fråga därför varje patient om aktuella rökvanor och ge alltid rådet att sluta röka. Stöd kan sedan ges med olika ambitionsnivåer.

7.1.1 Ambitionsnivå 1
Det korta symtomrelaterade läkarsamtalet (2-3 min) om rökning för att utröna beroendets art och eventuella tankar på att sluta ger blygsamma 3-5 % fler rökfria (12 månaders uppföljning), men är den mest kostnadseffektiva åtgärden i vården överhuvudtaget (5-15 000kr/vunnet levnadsår*). Detta samtal fungerar bäst för rökare som röker < 10 cig/dag medan övriga kräver större insatser.

  • Informera om riskerna med fortsatt rökning
  • Informera om vinsterna med rökstopp
  • Diskutera eventuella hinder för att lyckas
  • Repetera vid framtida återbesök

7.1.2 Ambitionsnivå 2
Det utvidgade samtalet inkl. rådgivning om nikotinläkemedel eller förskrivning av bupropion förbättrar resultatet ytterligare upp till 10-12 % rökfria [30-80 000kr/ vunnet lev­nads­år*, (jmf. Hypertonibeh. 150-200 000kr/vunnet levnadsår*)

7.1.3 Ambitionsnivå 3
Professionell rådgivning med beteendemodifierande innehåll, helst från mer än en utbildad behandlare, 4-7 förstärkningsträffar och läkemedel kan uppnå 30-35 % rökfrihet mätt efter 12 mån. De olika ambitionsnivåerna kan med fördel kombineras.
*(SBU-rapport 138:1998)

  • Rökstopp är den viktigaste åtgärden vid KOL och näst viktigast är att förhindra återfall i rökning
  • Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att sluta och förbli rökfria. Hit hör motiverande och återfallsförebyggande stöd samt läkemedel.
  • Enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift.
  • Optimal evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter en genomtänkt organisation för rökslutarstöd.

För ytterligare information se Nivå 2 punkt 7.1

7.2 Farmakologisk behandling
Vid KOL har läkemedelsbehandlingen två mål:
1. Att vara preventivt mot den successiva försämringen som är typisk vid KOL.
Eftersom KOL är en progressiv sjukdom där luftvägsfunktionen försämras alltmer är behandlingen inriktad på att minska försämringen. En viktig faktor för försämring och tilltagande sjukdom är exacerabationer (försämringsperioder).

2. Att minska symtomen vid KOL.
Många symtom vid KOL är relaterade till nedsatt elasticitet i lungan och därmed ett tilltagande förhöjt andningsläge, som i sin tur genererar ökad andfåddhet, försämrad prestationsförmåga, och nedsatt livskvalitet. Ökande slemproduktion kan också vara av stor betydelse för patientens symtombild.

Läkemedelsbehandling för att minska exacerbationer
Långverkande antikolinergika, långverkande beta2-stimulerare, inhalationssteroider har dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Effekten av kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande beta2 stimulerare har bättre effekt än vart preparat för sig, varför kombination av dessa principer rekommenderas vid exacerbationer vid KOL.

Läkemedelsbehandling i symtomlindrande syfte
Kortverkande antikolinergika och kortverkande beta2 stimulerare kan ges för behandling vid behov. Biverkningsprofilen och anslagshastigheten är olika för preparaten och kan vara av betydelse vid terapival. Den akuta effekten av dessa medel varierar från individ till individ, och är säkerligen mest betydelsefulla hos patienter med bronkdilaterarinducerade reversibilitet.

För underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande antikolinergika och i andra hand långverkande beta2 stimulerare. Medlen kan också ges tillsammans om patienten rapporterar bättre effekt av detta än av de enskilda medlen. Inhalationssteroider rekommenderas ej eftersom symtomatisk effekt vid KOL inte är klart visad. Teofylliner rekommenderas ej p.g.a. bristande dokumentation och ogynnsamma biverkningar. Perorala steroider bör undvikas p.g.a. de allvarliga biverkningarna. (Se rekommendationer om osteoporosprofylax vid peroral steroidbehandling

För mer detaljerade genomgång se nivå 2 kap 7.2

7.3 Nedre luftvägsinfektioner vid KOL och Kronisk Bronkit
7.3.1 Etiologi

Samhällsförvärvad pneumoni har 2-3 ggr högre incidens vid KOL men uppvisar samma etiologiska panorama som hos befolkningen i allmänhet.

Akuta exacerbationer vid kronisk bronkit beräknas vara orsakade av infektion i ca 2/3 av fallen, varav bakterier svarar för ungefär hälften (GOLD B).

Akut exacerbation är ett av huvudproblemen vid KOL och karakteriseras av försämringar i habitualtillståndet med förvärrad hosta med mukopurulenta eller purulenta upphostningar, tillsammans med ett eller flera av följande symtom; ökad mängd slem, ökad slemviskositet, ökade upphostningssvårigheter och ökad dyspné. Feber hör normalt ej till bilden. Bakterie- och virusinfektioner spelar sannolikt stor roll i etiologin för dessa exacerbationer.

För bakteriell genes och indikation för antibiotikabehandling talar förekomst av minst två av följande symtom (SBU 2, GOLD B):

  • Ökad sputumvolym
  • Ökad sputumpurulens
  • Ökad dyspné.

Samtidig förekomst av svår hjärtsjukdom eller anamnes på tätt återkommande (≥ 4/år) exacerbationer stärker behandlingsindikationen.

  • Samhällsförvärvad pneumoni och akuta infektiösa exacerbationer är vanliga vid KOL, särskilt vid samtidig kronisk bronkit.
  • Samhällsförvärvad pneumoni handläggs som vanligt.
  • Vid akut exacerbation är antibiotika indicerade vid förekomst av 2 av symtomen ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné.

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.3

7.3.2 Infektionsprofylax
Vaccination
För majoriteten av de smittämnen som är aktuella i samband med samhällsförvärvad pneumoni och akut exacerbation gäller att effektiv riktad profylax saknas. Undantag utgör pneumokocker och influenza A och B. Årlig vaccination av äldre med kronisk lungsjukdom ger en betydande reduktion av risk för influensarelaterade komplikationer, behov av sjukhusvård och mortalitet. (SBU 1, GOLD A) Pneumokockvaccination ger en god skyddseffekt mot invasiva pneumokockinfektioner (SBU 1) och reducerar behovet av sjukhusvård och mortalitet hos kroniskt lungsjuka ( SBU 2)

Influenza A och B: Årlig profylaktisk vaccination med influenzavaccin rekommenderas till alla med KOL

Pneumokockvaccination: Rekommenderas till alla KOL-patienter > 60 år samt yngre med FEV1 <50% av beräknat normalvärde.

Övrig profylax
N-acetylcystein har visats minska frekvensen av exacerbationer hos patienter med kronisk bronkit med eller utan KOL (SBU 1, GOLD B). En nyligen publicerad stor studie påvisade ingen effekt hos patienter som samtidigt stod på inhaltionssteroider.

N-Acetylcystein kan prövas hos patienter med recidiverande exacerbationer. Bör ej ges vid samtidig behandling med inhalationssteroider.

  • Årlig influenzavaccinering rekommederas.
  • Pneumokockvaccination hos KOL patienter > 60 år eller om FEV1 < 50 % förväntat

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.3.3

7.4 Osteoporos
7.4.1 Osteoporos hos patienter med KOL

Benskörhetsfrakturer är ett påtagligt kliniskt problem vid KOL. Vid KOL finns vanligen
flera av de kända riskfaktorerna för osteoporos

Riskfaktorer

  • Steroidbehandling
  • Kronisk inflammation
  • Tidigare frakturer
  • Höftfraktur eller kyfos hos förälder
  • Rökning
  • Inaktivitet
  • Undervikt
  • Nedsatt kalciumintag

7.4.2 Utredning
Följ längd och vikt och tag längdanamnes.
Längdminskning mer än 3 cm från 25 års ålder alt 5 cm hos personer över 70 år antyder osteoporos.

Bentäthetsmätning bör göras vid:

  • Malnutrition
  • FEV1 mindre än 50 % pred
  • Peroral kortisonbehandling
  • Hereditet
  • Stor längdförlust sedan 25 års ålder

Påvisad lågenergifraktur ( t. ex. kotfraktur synlig på lungröntgen ) i denna patientgrupp innebär att bentäthetsmätning inte behövs för diagnos.

7.4.3 Profylax

Indikationer

  • Peroral steroidbehandling i höga doser eller lägre doser där bentäthetsmätning i ländrygg och höft visat -1,0 SD T-score eller lägre jft med unga vuxna eller där lågnergifraktur tidigare påvisats.
  • Kvinnor med KOL och ålder mer än 50 år, män med KOL och ålder mer än 65 år om en eller flera riskfaktorer föreligger.
  • Alla KOL-patienter med uttalad obstruktion och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet.

Genomförande

  • Livsstilsråd avseende tobaksabstinens, kost och motion
  • Säkra dygnsbehov av kalcium och D-vitamin ( Evidensnivå 1A LMV) Se Nivå 2 punkt 7.4.2
  • Behandla profylaktiskt med bisfosfonat vid peroral steroid behandling i kombination med fynd enligt ”Indikationer” ovan.

7.4.4 Behandling
Rekommendationerna följer rekommendation för behandling av osteoporos i allmänhet.

Indikationer

  • Bentäthet (BMD) – 2.5 SD
  • Osteoporosfraktur och BMD -2.0 SD
  • Peroral steroidbehandling och BMD -2.0 SD ( Se också under profylax vid steroidbehandling punkt 7.4.3)

Genomförande

  • Bisfosfonater i första hand (män och kvinnor) vid manifest osteoporos särskilt vid steroidbehandling ( Evidensnivå 1A LMV). SERM (selective estrogen receptor modulator) bra alternativ till kvinnor med osteoporos utan trombosbenägenhet Evidensnivå 1B LMV).
  • Kalcium och D-vitamin (Evidensnivå 1 LMV).
  • De biologiskt äldsta ges endast Kalcium och D-vitamnin + höftskyddsbyxor.

Checklista

  • Vilka riskfaktorer för osteoporos finns?
  • Indikation för profylaktiska åtgärder?
  • Finns anledning att misstänka manifest osteoporos?
  • Indikation för aktiv osteoporosbehandling?

För ytterligare information se Nivå 2 punkt 7.4 och LMV konsensus om Osteoporos

7.5 Patientutbildning
Kännedom om sjukdomen KOL är låg i befolkningen. Sjukdomens natur, allvar, orsaker och följder är inte väl kända. Både patienter och anhöriga är därför i behov av information. Information kan ges successivt av läkare och sköterskor i samband med patientkontakter. På många enheter som behandlar större antal patienter med KOL kan det vara av värde att organisera informationen i form av KOL-skolor. Informationen kan ges individuellt eller i grupp. Helst bör kanske detta kombineras. Gruppmöten med andra KOL-sjuka kan vara positivt. Det finns emellertid också behov av individuell undervisning och rådgivning. Gruppundervisning är rekommenderat vid rökavvänjning. Inom primärvården är det vanligare att patientutbildningen sker individuellt av en särskilt utbildad astma/KOL-sjuksköterska inom ramen för en astma/KOL-mottagning.

KOL patienter är ofta äldre. De har visats ha nedsatta minnesfunktioner. Upprepningar och ett lågt tempo har därför betydelse i informationsverksamheten. Studier av informationsverksamhet vid KOL har inte sammantaget visat övertygande effekter men informationens betydelse för rökstopp är väl visad (GOLD A) och viss kunskap finns om gynnsamma effekter på att hantera exacerbationer (GOLD B). Informationsverksamhet, inkluderande information om rökningens centrala roll, rekommenderas i internationella konsensusdokument. Syftet med patientutbildning är också att patienten ska få redskap att ta kontroll över sin sjukdom

Informationen kan beröra följande punkter:

  • Rökningens avgörande roll
  • Lunganatomi och fysiologi
  • Vad händer när man utvecklar KOL
  • Medicineringskunskap
  • Försämrande faktorer och hur försämringar hanteras och förebyggs
  • Kostrådgivning
  • Råd om fysisk aktivitet
  • Råd om infektionsprofylax
  • Enkla ergonomiska råd
  • Information om inkontinens

7.6 Sjukgymnastiska åtgärder
Vanliga problem sjukgymnasten möter hos en KOL-patient är nedsatt fysisk prestationsförmåga, svårigheter med andning, dyspné, hosta, ökad sekretmängd, ökad muskulär spänning i thorax (ev. smärta) samt inkontinens.

Sjukgymnasten kan lära KOL-patienterna hur de ska öka sin fysiska prestationsförmåga samt lära ut tekniker i andning, sekreteliminering och avspänning. Dessutom kan sjukgymnasten lära ut hur de ska stärka sin bäckenbottenmuskulatur.

Sjukgymnasten har också ett stort ansvar i samband med patientutbildning och delar ansvaret med all annan personal för kontroll av patienternas inhalationsteknik.

Fysisk träning av patienter med KOL kan förbättra prestationsförmågan och livskvaliteten (SBU 1). Fysisk träning bör genomföras under trygga former och inledas under övervakning av erfaren sjukgymnast. I samråd med patienten gör sjukgymnasten upp ett individuellt anpassat träningsprogram. Träningen kan vara en del i ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram.

Inhalationsteknik är avgörande för effekten av inhalerade läkemedel.

I övrigt saknar åtgärderna som nämns ovan vetenskaplig dokumentation men är kliniskt väl beprövade och kan rekommenderas.

Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. Att använda huffing (hosta utan slutning av glottis) istället för vanlig hostteknik avlastar bäckenbotten.

  • Fysisk träning under ledning av sjukgymnast rekommenderas
  • Instruktioner av sjukgymnast vid dyspné och sekretproblem rekommenderas
  • Uppmärksamma inkontinensbesvär hos kvinnor med KOL och remittera till sjukgymnast för bäckenbottenträning

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.6

7.7 Arbetsterapi
Framskriden KOL medför ofta betydande nedsättning av patientens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Arbetsterapeutiska insatser kan då bidra till att förbättra patientens livskvalité och hjälpa honom/henne till högre grad av aktivitet och autonomi, fysiskt såväl som psykiskt och socialt.

Med hjälp av riktad anamnes, självskattning och tester av olika ADL-moment kartlägger arbetsterapeuten den enskilde patientens sjukdomsrelaterade inskränkningar i vardagslivet, samt hur livssituationen i övrigt ser ut. Behandlingen individualiseras härefter och kan omfatta ergonomisk rådgivning, information, träning, hjälpmedel och ibland bostadsanpassning.

  • Överväg behov av arbetsterapeutiska insatser
  • Ergonomisk rådgivning, ADL träning, hjälpmedelsanskaffning och bostadsanpassning kan bli aktuell

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.7

7.8 Viktkontroll och Koståtgärder
Vid KOL förekommer både övervikt, undervikt och malnutrition (nedsatt muskelmassa).

7.8.1 Övervikt
Kraftig övervikt, BMI > 30 kg/m2, kan öka risken för följdsjukdomar och utgör en extra belastning hos en person med nedsatt andningsförmåga.

7.8.2 Undervikt och malnutrition
Vid KOL är undervikt (BMI<22) och malnutrition (nedsatt fettfri kroppsmassa)vanliga tillstånd. De uppträder redan vid halverad lungfunktion och blir allt vanligare vid ökande sjukdomsgrad. Malnutrition är en oberoende riskfaktor för tidig död till följd av KOL. Storleken på den fettfria kroppsmassan (FFM) kan visa på behov av kostbehandling. Mätning av FFM bör göras rutinmässigt på patienter med KOL, eftersom det ger mer information om patientens nutritionsstatus än enbart BMI.

7.8.3 Uppföljning av KOL patienter

Vid uppföljning av KOL-patienter bör en vikt- och aptitanamnes tas och vikt och längd över tid bör följas. Komplettera gärna också med mätning av fettfri muskelmassa (FFM). Kostrådgivning och kostbehandling kan bli aktuell. Att vände en negativ viktutveckling vid avancerad KOL kan leda till ökat välbefinnande och minskad andnöd (SBU 3).

  • Tag vikt- och aptitanamnes och följ längd och vikt över tid.
  • Överväg kostrådgivning och kostbehandling.

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.8.

7.9 Psykosocial rådgivning vid KOL
Vid KOL påverkas den psykosociala livssituationen. Psykosocial utredning, bedömning och vid behov åtgärder att minska negativa konsekvenser på livssituationen är en viktig del i rehabiliteringen hos denna patientgrupp.

Ångest, oro, depression, rädsla och stress är vanligt vid KOL. Arbetssituation, familj- och vardagsliv samt fritidsaktiviteter kan påverkas.
Mycket få kontrollerade studier har utförts med mål att identifiera den reella nyttan med psykosocial rådgivning och stöd, men det synes som om såväl livskvaliteten, självkänslan och välbefinnandet förbättras samt att dyspnéupplevelsen kan hanteras bättre.

Ett multidisciplinärt teamarbete är av betydelse för omhändertagandet av KOL-patienten. Detta skapar helhetssyn och förutsättningar för bättre kvalitet i KOL-vården. Stöd- och krissamtal, att lära ut stresshantering och avslappning, råd, i utvalda fall psykofarmaka samt KOL-skolor kan vara delar i behandlingen. Anhöriga behöver ofta med fördel engageras tidigt. Patientföreningar är viktiga resurser med olika aktiviteter som är bra för både patienten och anhöriga. Psykosocial rådgivning är en del i KOL-rehabiliteringen.

  • Överväg behov av psykosociala insatser
  • Psykosocial rådgivning, stöd- och krissamtal
  • Kurator- eller psykologledda samtalsgrupper
  • KOL-skola
  • Psykofarmaka i utvalda fall

För ytterligare information se nivå 2 punkt 7.9