Behandling av kol i stabil fas

Ladda hem artikel som PDF

7.1 Behandling av tobaksberoende
Detta avsnitt är ett komplement till ”Handledning för läkare och annan sjukvårdspersonal – Vägen till ett rökfritt liv” som finns att läsa/ladda ner här.

Uppgiften om aktuell tobaksvana bör vara lätt att hitta i journalen.  Sökord som ”tobak/ nikotin” underlättar och minskar tendenser till att glömma frågan. Det är lämpligt att fråga om tobak i början – förslagsvis ihop med allmänna frågor om yrke/sysselsättning, bostadsförhållanden.

7.1.1 Varför vi bör arbeta med att förebygga tobaksskador
Inom flertalet läkarspecialiteter är tobaksrökning en markör för ökad sjukdomsrisk och försämrar behandlingsresultat. Tobaksberoende i form av daglig rökning bör (i sig) betraktas som ett allvarligt sjukdomstillstånd. Rökavvänjning tillhör sjukvårdens mest kostnadseffektiva insatser. Korta frågor kan väcka intresse och starta en behandlingsprocess som leder till rökstopp.

Tobaksrökning är, med få undantag själva grundorsaken till KOL hos de flesta av patienterna. Många patienter med KOL är fortfarande rökare. Att sluta röka är då den viktigaste åtgärden och den enda, förutom oxygenbehandling vid svår hypoxi, som påvisats gynnsamt påverka prognosen. Läkare och sjukvårdspersonal har stort förtroende som rådgivare i hälsofrågor och är inte minst viktiga förebilder. Att samtala/rådgiva om tobak är en av sjukvårdens mest kostnadseffektiva behandlingar, detta gäller inte minst vid KOL. På köpet behandlas även många ”mindre allvarliga tillstånd” som tandlossning, synnedsättning, hörselnedsättning, kronisk laryngit, impotens, barnlöshet, Raynaud-fenomen, dålig andedräkt och nedsatt kondition. Att engagera sig i förebyggande insatser mot tobak i samhället, särskilt bland barn och ungdomar, är att delta i en process som på sikt ger möjlighet att sänka prevalensen av KOL till en tiondel av dagens.

7.1.2 Att möta den rökande KOL-patienten
Vid behandling av KOL-patienter bör alltid tobaksanamnes tas, tidigare och aktuella rökvanor dokumenteras och, särskilt om patienten är rökare, orsakssambandet med sjukdomen klarläggas. Informationen bör däremot inte ges på ett moraliserande vis. Vid rådgivning kring livsstilsfrågor är en god och förtroendefull kontakt en grundförutsättning. Öppna frågor och dialogform är att föredra. Samtalet inriktas på att öka kunskapsnivån, dvs. få patienten att inse vilken avgörande betydelse rökstoppet har för den framtida hälsan. Patienten behöver konkret och tydlig information om vilka skador som rökningen gett och vilka följderna blir om han eller hon inte slutar. Många kan pga. bristande kunskaper tro att ”det är lönlöst för mig att sluta”. Vid KOL lönar det sig att sluta oavsett stadiumeftersom det kan ge ökad ork och minskad risk för exacerbationer/ lunginflammation. Vid de svåraste formerna öppnar rökstoppet möjlighet att påbörja syrgasbehandling och i en del fall kan rökstopp motverka hypoxi så pass att O2 behandling blir onödig. Viktigt är också att försöka stärka patientens självförtroende vad gäller möjligheterna att lyckas. Praktiska tips om beteendeförändringar, lämpligen kompletterade med skriftlig information ökar patientens möjligheter att sluta röka. Den redan rökfria(e) KOL-patienten bör självfallet uppmuntras och berömmas.

7.1.3 Öppna frågor kan öppna vägen!
Ibland kan vår ambition att informera om risker och att övertyga om vad som är bäst, skjuta över målet. Man bör inte diskutera åtgärder som känns allt för fjärran från vad patienten finner möjligt. Att diskutera praktiska detaljer om rökstopp med en patient som i nuläget ser detta som en omöjlighet, väcker lätt ett tyst eller öppet motstånd, i värsta fall kan det kanske vara kontraproduktivt.

Om vi inte är lyhörda för vad mottagaren vet och känner, är risken stor att vi ”tar över” och den det gäller avskärmar sig. Ett så kallat patientcentrerat förhållningssätt med öppna frågor kan lära oss att pejla in var patienten befinner sig vad gäller motivation och kunskaper, t ex ”vad vet du om tobak och dess effekt på lungorna” eller ”vad känner Du till om KOL och rökning”. Inte sällan visar sig patienten vara ordentligt påläst redan och slipper höra något som kanske annars uppfattas som en välkänd predikan. I stället tar patienten upp egna argument, får höra sig själv formulera riskerna vilket ofta leder in i en diskussion om fördelarna med rökstopp. I andra fall är kunskaperna hos patienten bristfälliga. Även då är det en klok regel att fråga patienten om han/hon önskar mer information så patienten slipper känna sig överkörd. (Säger patienten, i detta läge, nej tack! – är han/hon knappast särskilt mottaglig!) En öppen fråga för att försöka förstå patientens synsätt kan vara mer givande, t.ex. – Vad betyder rökningen för dig? – Vad upplever du som positivt med rökningen? Frågan kan ge ökad förståelse för patientens svårigheter. Rökningen kanske är ”det enda sällskapet”, ”min möjlighet att koppla av” etc. Många gånger ger det även en möjlighet att fortsätta samtalet om hälsoeffekter, t ex genom frågan: ser du några negativa sidor med rökningen?

7.1.4 Rökslutarstödet – konsten att mobilisera patientens egna resurser
Rökslutarkarriären kan enligt ovan ses som en process. I gynnsamma fall kan man redan efter första försöket falla ut som rökfri. Men återfall är vanliga och leder ofta till nya försök. Prochaska och DiClementes modell handlar i princip om vilken beredskap eller motivation till förändring som patienten har. Vilka faktorer påverkar denna benägenhet till förändring? Rollnick m.fl. har i boken >Health Behaviour Change> utvecklat en teori och strategi kring detta. Författarna menar att det är två faktorer som i hög grad inverkar.

1. Hur viktig för individen är beteendeförändringen? En person som tror att ödet styr livet och som inte tror på larmrapporter (om t.ex. tobak), uppfattar sannolikt beteendeförändringen (att sluta röka) som mindre viktig. Motivationen att ändra beteendet blir därigenom låg.

2. Hur stor tilltro har individen till sin förmåga att ändra på beteendet. Har man gjort tiotals försök att sluta röka och misslyckats sjunker självförtroendet. Forskning har visat att upp till sex seriösa försök ger råg i ryggen, men att självförtroendet härefter börjar dala. Det blir lätt att uppfatta beteendeförändringen som omöjlig även om man inser att den är viktig. Det brukar vara värdefullt att känna till hur patienten ser på dessa faktorer.

7.1.5 Två enkla frågor
Två frågor kan hjälpa till att få ett grepp om detta och de kan formuleras t ex så här:

Jag skulle vilja ställa två frågor som kanske kan hjälpa mig att förstå din situation bättre:
1. Hur viktigt känns det för dig att sluta röka – Säg att du graderar på en skala från 0 till tio där 0 är oviktigt och 10 är mycket viktigt.
2. Säg att du skulle bestämma dig för att sluta röka – Hur bedömer du i så fall dina möjligheter att lyckas? 0 att du är chanslös och 10 att du är helt säker på att lyckas.

Dessa frågor ger dig möjlighet att se hur patienten ser på rökstoppet. En patient med KOL anger inte sällan mycket hög poäng vad gäller ”vikten av att sluta” men låga poäng i fråga två. Han/hon behöver framför allt stärkas i sitt självförtroende vad gäller förmågan att sluta röka. Diskussionen kan gå över till hur man gör – vilken hjälp som finns att få, nya behandlingsmöjligheter, att motverka abstinensproblem, läkemedelsbehandling etc.

En låg poäng i fråga 1 gör det lämpligt att diskussionen inriktas mer kring kunskaper om hälsoeffekter, t.ex. om samband mellan rökning och KOL. Om bägge poängen ligger ganska lågt är det vanligen mest fruktbart att diskutera vikten av rökstopp i första hand. Förslagsvis tar man upp varför patienten befinner sig på den uppgivna nivån och inte på en annan lägre nivå. Vid relativt låga poäng t.ex. om patienten anger en 3:a vad gäller ”betydelse” kan man gärna säga – jaha, en 3:a – men inte en 1:a eller 2:a. Detta gör att patienten lättare tar upp de skäl han/hon trots allt ser till förändring snarare än hindren. Det finns ingen kokbok som reglerar vilka repliker en viss poäng bör resultera i. Man bör framför allt se det som en metod att förstå patientens situation och öppna upp till en diskussion om beteendeförändring. En del patienter svarar inte med siffror utan säger kanske – Det är mycket viktigt, ganska viktigt etc. vilket fyller precis samma funktion. Siffrorna får inte bli ett självändamål, ibland är det bättre att använda enbart verbala beskrivningar. Man får inte fastna i en sifferexercis – utan en genuin nyfikenhet/önskan att bättre förstå patienten är ledstjärnan. Poäng ska inte uppfattas som statiska, de kan röra sig upp och ner från ena gången till den andra, kanske även under samtalets gång.

Av avgörande betydelse vid diskussioner om beteendeförändring är att en god kontakt etableras. Här har man att spela med ett artigt bemötande men ännu viktigare blir ofta ögonkontakt, kroppsspråk, tonfall dvs. icke verbal kommunikation, särskilt kanske under de första sekunderna. Under samtalets gång kan en ironisk kommentar, ett alltför hurtfriskt råd göra att kontakten försämras, man får jobba upp den igen etc.

Vilken metod passar bäst för att nå olika typer av människor? Kräver den manliga industriarbetaren något annat än den unga akademikerkvinnan? Någon speciell strategi för olika grupper är svår att finna men yngre, välutbildade och individer från högre socialgrupp är allra mest positiva till ett patientcentrerat förhållningssätt. Rökare är också generellt mer positiva.

Ibland har patienten låga poäng för både ”viktighet” (fråga 1) och självförtroende (fråga 2). Kort sagt är patienten knappast beredd att ändra sitt beteende. I detta läge rekommenderas inte någon lång diskussion om rökning utan det är bättre att förmedla till patienten att du och teamet finns tillhands den dag patienten vill tackla rökfrågan. Erbjud gärna återbesök för fortsatt diskussion. Ett vänligt icke konfronterande brev några veckor efter ett samtal om rökning kan ha värde, gärna med en infogad fråga om patienten önskar rökslutarstöd.

7.1.6 Avvänjning kan bedrivas på olika nivåer
Nivå 1:
Det korta symtomrelaterade samtalet (2-3 min) om tobak för att pejla beroendets art och ev. tankar på att sluta är den mest kostnadseffektiva åtgärden i vården överhud taget (5-15000kr /vunnet levnadsår, Evidens A). Fungerar bäst för rökare som röker<10 cigaretter per dag.

Nivå 2:
Det utvidgade samtalet inkl rådgivning om nikotinläkemedel el förskrivning av bupropion är också det kostnadseffektivt (30-80 000 kr /vunnet levnadsår, Evidens A) (jmf Hypertonibehandling 100-250000kr/vunnet levnadsår, Evidens A).

I socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderas generellt kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker dagligen. Nivå 1 bör därmed ses som ett första steg i en process som syftar till att åstadkomma ett mer avancerat rökavvänjningsstöd. Om det stannar vid behandlings nivå 1 ska det bero på att patienten i  nuläget inte alls är motiverad att ta emot mer hjälp (eller i sällsynta fall – patienten inte behövde mer stöd för att klara ett stabilt rökstopp).

7.1.7 Läkemedel mot tobaksberoende
Majoriteten av ex-rökare i världen har lyckats sluta utan stöd och läkemedelshjälp [5]. Detta är ingen omöjlighet men det råder ingen rättvisa. För vissa går rökstoppet lätt, andra får starkt röksug, svår humörpåverkan, viktökning mm. Läkemedel kan göra rökstoppet mindre besvärligt och öka oddsen att lyckas. Nikotinläkemedel (NL), bupropion (Zyban) eller vareniclin (Champix) är dokumenterat effektiva. Vad gäller effektivitet är ordningen grovt sett som ovan med vareniklin i topp. Såväl beteendestöd som farmakologisk behandling är av stort värde men kombinationen är mest effektiv. Läkemedelsbehandling bör kombineras med rådgivning och stöd. Subventionen av nikotinfria rökavvänjningsläkemedel gäller för patienter som samtidigt får tillgång till motiverande stöd.

Nikotinläkemedel
Vid bruk av nikotinläkemedel bryts tobaksberoendet i två steg, först rökvanan och sedan själva nikotinberoendet. Idag finns flera olika beredningsformer: tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Alla utom nässprayen är receptfria. Distriktssköterskor med förskrivningsrätt kan skriva ut nikotinläkemedel på recept (även nässpray). Det kan minska kostnaden för patienten marginellt (genom moms-befrielse) men viktigare är nog symbolvärdet av få ett recept. Dosen bör vara i paritet med patientens tidigare tobakskonsumtion En person som röker 20 cigaretter behöver vanligen starta med starkaste sorten av nikotinplåster, tuggummi o dyl. (Vid mycket hög tobakskonsumtion kan ibland två plåster behövas.) Oddsen att lyckas ökar om plåster kombineras med något mer snabbverkande preparat som tuggummi, tablett eller spray. Efter någon månad rekommenderas en successiv sänkning av dosen, t.ex. genom att övergå till ett svagare plåster eller tuggummi, eller minska antalet tabletter, inhalationer etc. Ett vanligt fel är att patienter tuggar nikotintuggummi för snabbt och därmed sväljer ner nikotinet innan det tas upp i munslemhinnan. De olika beredningsformerna har jämförbar effekt det vill säga utsikten att sluta röka fördubblas. Effekten är också beroende av det samtidiga stödet. De få biverkningarna kan hanteras med byte av beredningsform.. Dosen bör individualiseras. Man har sett god effekt av att kombinera plåster med mer snabbverkande nikotinbehandling som tuggummi, tablett eller spray.

Vareniklin
Vareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist som även har en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vanligaste biverkan är illamående, förekommer hos ca 1/3, och brukar minska efter ca 10 dagar. Patienten bör uppmanas att inta mat före tabletten vilket kan motverka besvären. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp planeras att infalla under den 2:a behandlingsveckan. Till patienten kan man gärna säga: Försök se till att dagen blir så lämplig som möjligt ur stress/arbets-synpunkt mm, se den som ett ”heligt datum”.

Rapporter (post marketing data) finns om påverkan av det psykiska tillståndet och i enstaka fall försämring eller utveckling av psykisk sjukdom vid vareniklin-behandling men analyser av kliniska studier ger inte något stöd för ett orsakssamband. Rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Patienter som upplever påtaglig nedstämdhet under behandling med vareniclin bör avbryta sin behandling och kontakta sin läkare. Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Det behöver inte alls vara en kontraindikation men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga, okoncentrerade i samband med rökstopp och vareniklin-behandling. Ofta är det nog en effekt av relativ nikotinabstinens dvs. inte orsakat av vareniklin i sig. Illamående kan ibland bemästras via en sänkning av dosen. Antiemetika som primperan kan ibland lindra besvären. Tabletten är filmdragerad. Uppstår behov av dosminskning kan tabletten delas (vilket kan påverka dosens exakthet men detta har knappast klinisk betydelse). För vareniklin finns inte några kända läkemedelinteraktioner. (Ett rökstopp i sig kan dock påverka (öka) metabolismen av vissa läkemedel t. ex. theofylllin, insulin och en del psykofarmaka.

Buproprion
Buproprions verkningsmekanism är ofullständigt känd men substansen verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Rökaren kan fortsätta att röka under de första sju till tio behandlingsdagarna till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Inledningsvis ges 150 mg/dygn under sex dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre kan behandlas med lägre doser (150 mg/d). Den lägre dosen räcker i många andra fall, fördelen är då att ev. biverkningar kan minska. Rekommenderad behandlingsperiod är sju till nio veckor.

Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för nikotinläkemedel, men förutsätter stöd att sluta röka. Till vanliga (>1/100) biverkningarna hör exantem och allergiska reaktioner, feber, muntorrhet, CNS-symtom såsom insomnia, huvudvärk, yrsel, oro, ångest och depression. Insomnia kan förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock >8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Risken för krampanfall har i ett oselekterat patientmaterial rapporterats ligga i storleksordningen 1/1000. Anamnes på kramper, större skalltrauma, bulemi-anorexi eller samtidig behandling med andra läkemedel som sänker kramptröskeln utgör kontraindikation. Även om utsättningssymtom inte förväntas kan gradvis nedtrappning ändå övervägas. Vid utebliven effekt efter sju veckors behandling bör behandlingen avslutas.

7.1.8 Nationella resurser för rökavvänjning

7.1.9 Sammanfattning

  • Rökstopp är den viktigaste åtgärden vid KOL och lika viktigt är att förhindra återfall.
  • Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att sluta och förbli rökfria. Hit hör motiverande och åtefallsförebyggande stöd samt läkemedel.
  • Läkare har stort förtroende och enastående möjligheter att lyfta frågan. Läkare kan självfallet inte göra alla insatser själva men de är viktiga i vårdkedjan, där de ofta blir första länken. De flesta kliniskt verksamma läkare träffar så gott som dagligen patienter med tobaksrelaterade sjukdomar och än fler patienter som inte utvecklat påvisbar sjukdom. Detta ger läkaren enastående möjligheter att lyfta frågan. En kort fråga räcker i enstaka fall till att bota tobaksberoendet, vanligare är att det väcker tankar och kan bli början på en process där patienten på sikt blir fri från sitt tobaksbruk.
  • Optimal evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter en genomtänkt organisation för rökslutarstöd. . Det finns starka medicinska skäl att systematiskt dokumentera tobaksanvändning.

7.2 Farmakologisk behandling
7.2.1 Allmänna principer

Vid KOL har läkemedelsbehandlingen två mål:

  1. Att vara preventivt mot den succesiva försämringen som är typisk vid KOL. Eftersom KOL är en progressiv sjukdom där luftvägsfunktionen försämras alltmer är behandlingen inriktad på att minska försämringen. En viktig faktor för försämring och tilltagande sjukdom är exacerabationer (försämringsperioder).
  2. Att minska symtomen vid KOL.
    Många symtom vid KOL är relaterade till nedsatt elasticitet i lungan och därmed ett tilltagande förhöjt andningsläge, som i sin tur genererar ökad andfåddhet, försämrad prestationsförmåga, och nedsatt livskvalitet. Ökande slemproduktion kan också vara av stor betydelse för patientens symtombild.

Flera läkemedel kan påverka båda ovanstående komponenter, och indikationerna för användningen att med vissa medel dels påverka symtombilden, dels ge preventiv behandling. I de senaste internationella strategiska dokumentet från GOLD  har man även gjort en sammanslagen svårighetgradering, där såväl luftvägsobstruktiviteten, som symtomen och exacerbationsfrekvensen ingår som delar i svårighetsgraderingen, och utgör grund för farmakologiska behnalingsalternativ. De nu gällande svenska riktlinjerna från läkemedelsverket 2009  andas i stort sett samma inställning som senaste GOLD, även om de svenska riktlinjerna inte gjort så detaljerade ställningstaganden vad gäller nivåer för exacerbationsfrekvens och symtomgrad.

Den farmakologiska underhållsbehandlingen har som hörnstenar dels inhalerad långverkande antimuskarinikum, dels kombinationspreparat, där traditionellt inhalationssteroid och långverkande beta2-stimulerare i samma inhalator har använts.

Under de senaste åren har nya läkemedel tillkommit i den farmakologiska behandlingen av KOL. Indacaterol är en ultralångverkande beta2-stimulerare, som ges en gång dagligen, och har framför allt goda symtomlindrande effekter. Roflumilast, en PDE4-hämmare, som ges systemsikt i tablett har exacerbationspreventiv effekt hos patienter med KOL och samtidig kronisk bronkit. Två nya antimuskarinika har också nyligen introducerats, med effekter liknande tiotropium. Man har också i en del studier visat att man kan kombinera långverkande beta2-stimulerare med långverkande antimuskarinika med effekt på såväl exacerbationer som symtom.

Läkemedelsbehandling för att minska exacerbationer
Långverkande antikolinergika, långverkande beta2-stimulerare, inhalationssteroider har dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Effekten av kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande beta2-stimulerare har bättre effekt än vart preparat för sig, varför kombination av dessa principer rekommenderas vid exacerbationer vid KOL.

Långverkande antikolinergika och långverkande beta2 stimulerare kan hos en KOL patient vara ordinerade eftersom de lindrar symtombilden. Avser man att med behandlingen också söka minska antalet exacerbationer får man överväga att ersätta långverkande beta2-stimulerare med ett kombinationspreparat.

Det kan förekomma patienter som inte har glädje av läkemedlens symtomlindrande effekt men som ändå har exacerbationer. Här bör exacerbationsförebyggande terapi med långverkande antikolinergika och kombinationspreparat övervägas.

Rekommendationen är att behandling skall ges vid ”upprepade” exacerbationer. Det finns inte dokumentation som kan ligga till grund för uttalanden om vad som bör avses med upprepade exacerbationer. Indikationen gäller i första hand vid KOL stadium 3 till 4. Ju svårare sjukdom, med tätare och svårare exacerbationer, ju starkare är indikationen för preventiv behandling.

Risken att drabbas av pneumoni ökar vid behandling med inhalationssteroideri kombination med långverkande beta2-stimulerare. Detta är visat för flutikason i en stor randomiserad långtidsstudie. Observationella studier som jämför flutikason och budesonid har visat lägre pneumoniförekomst vid budesonidbehandling. Man bör omvärdera inhalationssteroidbehandling hos patienter som drabbas av pneumoni under pågående behandling. Långverkande antikolinergika plus långverkande beta 2 stimulerare kan i sådana fall kanske vara tillräcklig behandling. Vi saknar kunskaper om inhalationssteroider stärker effekten av denna kombination.

Läkemedelsbehandling i symtomlindrande syfte
Läkemedelsbehandling kan leda till minskande luftrörssymtom, minskad andfåddhet, bättre prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.

Kortverkande antikolinergika och kortverkande beta2 stimulerare kan ges för behandling vid behov. Biverkningsprofilen och anslagshastigheten är olika för preparaten och kan vara av betydelse vid terapival. Den akuta effekten av dessa medel varierar från individ till individ, och är säkerligen mest betydelsefulla hos patienter med bronkdilaterarinducerade reversibilitet.

För underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande antikolinergika och i andra hand långverkande beta2 stimulerare. Medlen kan också ges tillsammans om patienten rapporterar bättre effekt av detta än av de enskilda medlen. Inhalationssteroider rekommenderas ej eftersom symtomatisk effekt vid KOL inte är klart visad. Ett behandlingsförsök med inhalationssteroider kan dock vara motiverat om det finns misstanke om en komponent av astma i patients sjukdomsbild. Upplever patienten i så fall en gynnsam effekt kan man överväga fortsatt behandling. Teofylliner rekommenderas ej p.g.a. bristande dokumentation och ogynnsamma biverkningar. Perorala steroider bör undvikas p.g.a. de allvarliga biverkningarna. (Se rekommendationer om osteoporosprofylax vid peroral steroidbehandling (Länk))

7.2.2 Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt

Den preventiva effekten är ju omöjlig att utvärdera på det individuella planet inom en rimlig tidsperiod. En Poisson-fördelad variabel som exacerbationer som ofta inträffar med en frekvens av 1 till 4 per år, kan ju inte på några års sikt vara underlag för bedömning.  Det är därför av vikt at vid insättandet av preventiv medicinering överväga indikationen, jfr hypertonibehandling. Detta får givetvis inte innebära att patienter med riskfyllda exacerbationer inte behandlas preventivt.

För utvärdering av den symtomatiska effekten rekommenderas något av de relativt kortfattade frågeformulär som tillkommit under de senaste åren för att utvärdera KOL-patienters situation. De formulär som rekommenderas, och som båda har beskrivits som användbara för individuell värdering är CAT-formuläret (COPD assessment test) eller CCQ (Clinical COPD questionnaire).

Att med spirometri bedöma läkemedlens effekt vid ett reversibilitetstes (Nivå 2 punkt 5.2.) är av begränsad betydelse, då subjektiv effekt kan föreligga trots negativt reversibilitetstest.

7.2.3 Läkemdelsverkets sammanfattning av rekommendationer för farmakologisk underhållsbehandling

7.3 Nedre luftvägsinfektioner vid KOL och Kronisk Bronkit

7.3.1 Etiologi
Samhällsförvärvad pneumoni vid KOL uppvisar samma etiologiska panorama som hos befolkningen i allmänhet, dvs. vanligast är Streptococcus pneumoniae följt av Mycoplasma pneumoniae och, under influensasäsong, influenza A. Det finns uppgifter som tyder på att okapslade Haemophilus influenzae kan vara vanligare som orsak till pneumoni vid KOL men om detta gäller generellt är oklart.

Akuta exacerbationer vid kronisk bronkit beräknas vara orsakade av infektion i ca 2/3 av fallen, varav bakterier svarar för ungefär hälften vardera (GOLD B). Haemophilus influenzae är vanligast förekommande, men även Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis isoleras ofta från nedre luftvägar vid akut exacerbation. Behandling skall i första hand riktas mot dessa tre bakterieslag. Hos patienter med kronisk bronkit som samtidigt har mycket avancerad KOL förekommer ibland kolonisation och exacerbation med gramnegativa stavar inklusive Pseudomonas aeruginosa. Sputumodling kan ge upplysning om etiologin men är överflödig i okomplicerade fall. En okomplicerad exacerbation ger normalt ej förhöjt CRP. Kraftigt förhöjt CRP (>100 mg/l) talar för pneumoni eller annan invasiv infektion.

7.3.2 Utredning av infektionsbenägenhet
KOL-patienter med täta (> 4 per år) infektioner och de med upprepade lunginflammationer bör utredas med tanke på humoral immundefekt med bedömning av IgA och IgG subklasser. Talrika infektioner skall även föranleda misstanke om bronkiectasier. Diagnosen kan verifieras med hjälp av datortomografi av thorax med högupplösande teknik, s.k. HRCT. Möjligheten av andra sjukdomar med ökad slemproduktion och infektionsproblem som t.ex. cystisk fibros och ciliedyskinetisk sjukdom skall även has i åtanke.

7.3.3 Infektionsprofylax
Årlig profylax mot influenza
De årligen återkommande epidemierna med influenza A och B är förenade med svår morbiditet och betydande mortalitet hos patienter med KOL. Årlig profylaktisk vaccination med influenzavaccin rekommenderas därför till alla med KOL.

Postexpositionsprofylax på sjukhus mot influenza
KOL-patienter med misstänkt eller säkerställd influenza som läggs in på sjukhus bör isoleras (eget rum). Om isolering inte är praktiskt möjlig bör profylaktisk behandling med zanamivir av medpatienter som tillhör riskgrupperna övervägas. Inhalationen bör övervakas. Virologisk diagnostik på indexfallet rekommenderas alltid. OBS! Zanamivir är ej godkänt på profylaxindikation men har i studier visat en skyddseffekt vid postexpositionsprofylax på 60-80 %. Ovaccinerade patienter bör erbjudas vaccination.

Profylax mot pneumokockinfektion
Det 23-valenta pneumokockvaccinet (Pneumovax®) ger ett ca 70 % skydd mot invasiv pneumokockinfektion men har i en aktuell svensk studie inte visats skilja sig från placebo som profylax mot pneumoni i allmänhet eller pneumokock-pneumoni. Skyddseffekten mot akut exacerbation kan inte förväntas vara bättre. Däremot visar stora kohortstudier att pneumokockvaccination reducerar behovet av sjukhusvård och mortalitet hos kroniskt lungsjuka. Av detta skäl och då invasiv pneumokocksjukdom har hög mortalitet hos kroniskt lungsjuka rekommenderas ändå vaccination. Vaccinet ges som en dos.

Antibiotikabehandling
För information om infektionsbehandling vid akuta exacerbationer se nivå 2 punkt 6.5.

För ytterligare information om infektioner, infektionsbehandling och profylax se nivå 3 Infektion vid KOL och Kronisk bronkit.

7.4 Osteoporos
7.4.1 Definition och förekomst
Osteoporos definieras som ett tillstånd med minskad benvävnad och förändringar i ben-vävnadens arkitektur ledande till nedsatt hållfasthet och ökad frakturrisk. Manifest osteoporos anses föreligga då bentätheten är mer än 2.5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna av samma kön samt att det föreligger en eller flera frakturer beroende på osteoporos. Osteoporosfrakturer är vanligast i kotor, höfter, överarmar, handleder och bäcken.

Risken för benskörhetsfrakturer har två-trefaldigats i Skandinavien sedan 1950-talet. Skandinaviska kvinnor har den högsta risken i världen för höftfraktur och den högsta risken i Europa för kotfraktur. Sedan 1950-talet har andelen rökande kvinnor ökat samtidigt som den dagliga fysiska aktiviteten minskat. Med ökad ålder sjunker D-vitaminnivåerna och D-vitaminbrist hos äldre är en viktig orsak till nedsatt benkvalitet. Dessutom sjunker njurfunktionen vilket leder till sekundär hyperparathyreoidism med ökad benomsättning.

KOL-patienter löper stor risk att drabbas av osteoporos och frakturer. I en undersökning hade nästan alla kvinnor och 70 % av män med KOL och FEV1 mindre än 50 % pred, osteopeni eller osteoporos. I en annan undersökning var frekvensen något lägre men bentäthetsmätning i kombination med röntgen av kotpelaren avslöjade många fall av tidigare odiagnosticerad och obehandlad osteopros. Vid KOL förekommer alla kända riskfaktorer för osteoporos såsom peroral kortisonbehandling, kronisk inflammation, tobaksrökning, låg kroppsvikt, malnutrition, inaktivitet, hög ålder och nedsatt kalciumintag. Malnutrition framstår vid KOL som den allvarligaste riskfaktorn. En kortisondos motsvarande 7,5 mg prednisolon per dag under en längre tid fördubblar risken för höftfraktur och nära tredubblar risken för kotfraktur. Grundsjukdomen med kronisk inflammation och peroral kortisonbehandling gör att flertalet av dessa patienter har sekundär osteoporos. Långvarig behandling med inhalationssteroider, särskilt i hög dos, framstår också som en riskfaktor.

7.4.2 Diagnostik
Identifiera riskfaktorer
Peroral steroidbehandling, tidigare frakturer, malnutrition, låg kroppsvikt, hög ålder, tobaksrökning, låg fysisk aktivitet och hypogonadism är påvisade riskfaktorer för osteoporos. Se även webbaserad verktyg för värdering av osteoporosriks: FRAX

Preliminära data indikerar ökad förekomst av hypogonadism hos män med KOL, speciellt vid samtidig peroral steroidbehandling. Utredning av hypogonadism med bestämning av testosteron i blod är indicerat endast om patienten har påtagliga kliniska symptom.

Hereditet
Om modern haft höftfraktur föreligger fördubblad risk för höftfraktur hos döttrarna. Kontrollera därför frakturförekomst (höftfraktur, uttalad kyfos) hos modern. Manifest osteoporos hos endera föräldern betraktas som riskfaktor.

Kostanamnes
Enkel kostanamnes avseende kalcium: 1 glas mjölk eller yoghurt ger 150 mg. 1 skiva ost ger 40 mg. Addera 1/3 av denna summa för tillförsel via annan föda. Det dagliga intaget av kalcium 800-1500 mg. Den övre gränsen gäller vid hög ålder eller förekomst av osteoporos.

Längdanamnes samt längd- och viktkontroll. BMI
Kroppslängd skall mätas årligen vid KOL. Kliniska indikatorer på osteoporos är genomgången lågenergifraktur eller kyfosutveckling med längdminskning mer än 3 cm från längd vid 25 års ålder hos en person som är under 70 år eller mer än 5 cm hos en person som är över 70 år.

Vikt och BMI bör registreras vid varje återbesök. BMI (body mass index) = Vikt (kg)/(längd(m))2.

Bentäthetsmätning och röntgen
Bentäthetsmätning bör göras hos alla patienter med
Malnutrition (BMI < 22) och eller
FEV1 < 50 % pred och eller
Peroral kortisonbehandling och eller
Hereditet (förälder med höftfraktur eller uttalad kyfos).
Stor längdförlust efter 25 års ålder

Har lågenergifrakturer påvisats i denna grupp av patienter behövs inte bentäthetsmätning för att ställa diagnosen osteoporos men kan vara motiverad för att följa behandlingsresultat. Hjärt-lungröntgen bilder bör granskas för att upptäcka kotkompressioner. Röntgen av kotpelare kan vara motiverad vid tveksamhet efter granskning av hjärt-lungröntgen eller hos patienter med oförklarad längdförlust.

Laboratorieundersökningar
Hb, SR, Kalcium, S-kreatinin, alkaliska fosfataser bestäms rutinmässigt vid osteoporos-misstanke. Eventuellt bestäms även PTH och TSH.

Laboratorieundersökningarna syftar till att utesluta andra vanliga former av sekundär osteoporos. Myelom och metastaser av bröst och prostatacancer bör uteslutas liksom allvarliga rubbningar i kalciumhomeostasen. Hos äldre kan parathormon ange om det föreligger en rubbning i kalciumhomeostasen som behöver behandlas.

7.4.3 Profylax med D-vitamin och kalktillskott

Indikationer

  • Alla patienter med kontinuerlig peroral steroidbehandling.
  • Kvinnor med KOL och ålder >50-år, och män med KOL och ålder >65 år om en eller flera riskfaktorer föreligger.
  • Alla KOL-patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet.

Genomförande

  • Säkra dygnsbehov av kalcium och D-vitamin. Lägg till Kalciumtabletter till ovanstående kostmål.
  • D-vitamin 800 IU dagligen

7.4.4 Profylax med hormonsubstitution

Indikationerr

  • Postmenopausala kvinnor med KOL bör erbjudas östrogen/gestagen som osteoporosprofylax endast vid samtidigt behov av substitutionsterapi vid östrogenbristsymtom. Konsultera gynekolog vid behov.
  • Behandling med SERM (se nedan) kan övervägas. Observera att SERM ger samma ökning av trombosrisk som östrogenbehandling.
  • Män med påtagliga kliniska symptom på hypogonadism bör remitteras till endokrinolog. För närvarande finns ej underlag för behandlingsrekommendationer vid sänkta testosteronnivåer utan kliniska symtom.

Genomförande

7.4.5 Profylax med bisfosfonater

  • Peroral steroidbehandling i höga doser.
  • Peroral steroidbehandling med lägre doser där bentäthetsmätning i ländrygg och höft visat –1.0 SD T-score eller lägre jft med unga vuxna.
  • Peroral steroidbehandling och tidigare påvisad lågenergifraktur.

Genomförande

7.4.6 Behandling vid osteoporos
Allmänna riktlinjer för aktiv behandling
Aktiv behandling för osteoporos är indicerad vid bentäthet under –2.5 SD T-score eller efter genomgången fraktur och bentäthet under –2.0 SD. Vid peroral steroidbehandling är behandling indicerad vid bentäthet under –2.0 SD. Bäst effekt med läkemedelsbehandling mot kommande frakturer ses hos personer med tidigare genomgången fraktur och uttalad sänkning av bentätheten.

För behandling hänvisas till riktlinjer för behandling av osteoporos t.ex. kapitlet i läkemedelsboken.

7.5 Patientutbildning
Kännedom om sjukdomen KOL är låg i befolkningen. Sjukdomens natur, allvar, orsaker och följder är inte väl kända. Både patienter och anhöriga är därför i behov av information. Information kan ges successivt av läkare och sköterskor i samband med patientkontakter. På många enheter som behandlar större ental patienter med KOL kan det vara av värde att organisera informationen i form av KOL-skolor, vilket är vanligt på sjukhusmottagningar. Informationen kan ges individuellt eller i grupp. Helst bör kanske detta kombineras. Gruppmöten med andra KOL-sjuka kan vara positivt. Det finns emellertid också behov av individuell undervisning och rådgivning. Gruppundervisning är rekommenderat vid rökavvänjning.

Inom primärvården är det vanligare att patientutbildningen sker individuellt av en särskilt utbildad astma/KOL-sjuksköterska inom ramen för en astma/KOL-mottagning.

KOL patienter är ofta äldre. De har visats ha nedsatta minnesfunktioner. Upprepningar och ett lågt tempo har därför betydelse i informationsverksamheten. Studier av informationsverksamhet vid KOL har inte visat övertygande effekter (evidensnivå 4) men informationsverksamhet rekommenderas ändå. Information om rökningens centrala roll är givetvis nödvändig.

Syftet med patientutbildning är också att patienten ska få redskap att ta kontroll över sin sjukdom

Informationen kan beröra följande punkter:

  • Rökningens avgörande roll
  • Lunganatomi och fysiologi
  • Vad händer när man utvecklar KOL
  • Medicineringskunskap
  • Försämrande faktorer och hur försämringar hanteras och förebyggs
  • Kostrådgivning
  • Råd om fysisk aktivitet
  • Råd om infektionsprofylax
  • Enkla ergonomiska råd
  • Information om inkontinens

7.6 Sjukgymnastiska åtgärder
7.6.1 Andningsteknik
KOL-patienten upplever successivt ökade andningsproblem. Till en början främst vid fysisk ansträngning, men i ett senare stadium av sjukdomen, även i vila.

I syfte att underlätta patientens andning kan olika andningstekniker tränas, t.ex. sluten läppandning. En andningsteknik som avlastar andningsmuskulaturen och minskar energiåtgången bidrar till en effektivare andning. Att behärska en god teknik har också en stor psykologisk betydelse för patienten såsom att uppleva kontroll och trygghet i en situation med svår dyspné. Andningsteknikträning bör ske såväl i vila som under ansträngning.

7.6.2 Sekreteliminering
Många KOL-patienter har problem med hypersekretion och sekretstagnation. Hypersekretion medför ofta hosta, bronkospasm, hyperreaktivitet och risk för luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan öka dyspnén, påverka nutritionen negativt samt leda till inkontinensproblem hos kvinnor.

Vid en exacerbation ökar hypersekretionen ytterligare och hos patienter som är kraftigt allmänpåverkade är risken för sekretstagnation stor.

I syfte att eliminera sekret kan host-hufftekniker, andningstekniker och andningsövningar användas. Fysisk aktivitet som påverkar ventilationsdistributionen kan också ha effekt. Inhalationsbehandling (dosinhalator/nebulisator) kan ibland leda till att patienten lättare får upp sekret.

Då problemen kan se mycket olika ut hos den enskilde patienten är det viktigt att finna behandlingsalternativ som passar respektive patient. Behandlingen bör följas upp och vid behov ändras.

7.6.3 Fysisk träning
KOL-patienterna uppvisar ofta fysiska begränsningar i det dagliga livet. Både en försämrad lungfunktion och en perifer muskelsvaghet kan bidra till den nedsatta fysiska prestationsförmågan. Patienter med KOL bör stimuleras till fysisk träning eftersom det finns en god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet och förbättrad livskvalitet samt en minskning av dyspnén.

Träningen bör inledningsvis ske under kontrollerade former och bör omfatta aerob träning (= konditionsträning) och/eller styrketräning (uthållighetsstyrka) samt rörlighetsträning. Patienter med lindrig sjukdom kan träna både på en låg och en hög intensitetsnivå, medan de med en svårare form av sjukdomen bör börja träna på en låg intensitetsnivå. I samband med träning är det viktigt att patienterna lär sig med vilken intensitet de kan träna och samtidigt behålla en god syrgasmättnad (saturation). En del patienter kan behöva få hjälp med att våga träna på en hög intensitetsnivå (våga bli andfådda) medan andra skall lära sig att minska intensiteten i träningen.

Patienterna behöver få råd om att vara så fysiskt aktiva som möjligt i det dagliga livet, exempelvis att ta promenader och gå i trappor. Tips om att ofta ta pauser i samband med aktivitet skall ges.

7.6.4 Avspänningsträning
KOL-patientens ökade andningsarbete och oro för att inte få luft kan leda till ogynnsamma muskelspänningar i framför allt thorax, nacke och skuldror. Detta påverkar andningen negativt och kan på sikt leda till smärtor och stelhet.

I syfte att kunna reglera spänningsgraden i muskulaturen bör KOL-patienten få lära sig avspänning. Positioner där patienten får stöd för sin accessoriska andningsmuskulatur minskar spänningsgraden och underlättar andningsarbetet. En god viloställning för många patienter är att sitta eller stå med stöd för armarna.

7.6.5 Bäckenbottenträning
Kvinnor som hostar mycket belastar bäckenbotten, vilket kan leda till inkontinensproblem. Att använda huffing i stället för vanlig hostteknik avlastar bäckenbotten.

Patienten behöver lära sig ”knipövningar”, dvs att träna såväl uthållighetsstyrka som maximal styrka för bäckenbottenmuskulaturen. Patienten kan också remitteras vidare till inkontinensmottagning/uroterapeut. Genom läkare kan patienten även få råd om medicin eller ev operation.

7.6.6 Utbildning individuellt eller i grupp
Patientutbildningen syftar till att ge patienten tillräcklig kunskap för att klara sin egenvård, dvs. en bättre förståelse för hur sjukdomen påverkar det dagliga livet samt en ökad kunskap om sjukdomen och dess behandlingsmetoder. KOL-patienten ska lära sig att se möjligheterna inte hindren! Patientutbildning är en process och bör pågå under en längre tid. Den bör utgå från patientens behov, ske i teamsamverkan och företrädesvis i grupp. I teamet kan förutom sjukgymnast ingå läkare, sjuksköterska, kurator, dietist, psykolog och arbetsterapeut. Sjukgymnasten är ofta kursledare tillsammans med någon annan från teamet.

För ytterligare information se Nivå 3 Sjukgymnastiska åtgärder

7.7 Arbetsterapi
7.7.1 Aktivitetsproblem och resurser
Den arbetsterapeutiska insatsen anpassas individuellt. Man måste inventera patientens aktivitets- och funktionsnedsättning och övriga problem, men också de fysiska resurser som ändå står till buds. Dessutom skall behandlingen anpassas till patientens livssituation, intressen och aktivitetsmönster i det dagliga livet.

Aktivitetsnedsättning – exempel

  • nedsatt förmåga att klara ADL-personlig vård, speciellt dusch och påklädning.
  • nedsatt förmåga att klara boendeaktiviteter t.ex. bädda, laga mat, dammsuga, tvätta och handla
  • svårigheter att upprätthålla normal dygnsrytm och koncentrationsförmåga
  • nedsatt förmåga att klara fritidsaktiviteter
  • nedsatt förmåga att klara sitt arbete

Funktionsnedsättning – exempel

  • trötthet
  • andningspåverkan
  • nedsatt muskelstyrka
  • aptitlöshet/viktminskning
  • nedsatt koncentration och minne

Övriga aktivitetsproblem

  • krisreaktion, ångest, bitterhet och oro
  • okunskap bland anhöriga och hemtjänst om sjukdomens inverkan

Resurser
De flesta patienter har god rörlighet i armar och ben och kan förflytta sig själva, åtminstone kortare sträckor. Många har också själva lagt upp strategier och rutiner. En stor del av patienterna är pensionärer vilket innebär att de har mer tid till förfogande för att kunna dela upp sina aktiviteter under dagen.

7.7.2 Behandlingsmål

Hjälpa patienten att:

  • prioritera och planera sina aktiviteter
  • bli medveten om rätt andnings- och arbetsteknik
  • klara ADL-personlig vård tillfredsställande
  • få en tillfredsställande boende- fritids- och arbetssituation
  • hantera sin rädsla och oro
  • öka kunskapen hos anhöriga och hemtjänstpersonal om sjukdomen och hur den enskilde personen påverkas.

7.7.3 Behandlingsmetoder, åtgärder och genomförande

  • Information och samtal om hur sjukdomen påverkar aktivitet och vikten av att prioritera
  • Muntlig och skriftlig information om energibesparande aktiviteter
  • Bedömning och träning i ADL-personlig vård
  • Bedömning och träning i ADL-boende
  • Hembesök och eventuell bostadsanpassning
  • Utprovning av hjälpmedel

Gruppaktivitet

  • Muntlig och skriftlig information till hemtjänst och anhöriga
  • Arbetsplatsbesök

7.7.4 Utvärdering

  • Pulsoximetri före, under och efter aktivitet
  • Självskattning på VAS-skala före, under och efter aktivitet
  • ADL-bedömning
  • Regelbunden planering och utvärdering tillsammans med patient och team.

7.7.5 Arbetsmaterial för arbetsterapeuter
I nivå tre återfinns 2 arbetsterapiprogram som kan utnyttjas av arbetsterapeuter vid behandling av KOL patienter.
För ett omfattande arbetsterapiprogram se Nivå 3 punkt 8, Arbetsterapigropgram SU.

7.8 Viktkontroller och kostbehandling
7.8.1 Övervikt
Ett mindre antal av patienter med KOL drabbas av övervikt, men det är först vid BMI>30 kg/m2, som viktreduktion är aktuell, såvida patienten inte också har annan sjukdom, eller symptom, som kräver viktreduktion. Vid långtidsuppföljning av KOL-patienter hade gruppen med BMI mellan 25-29 kg/m2 bäst prognos för sin sjukdom.

Kraftig övervikt (BMI>30, fetma) reducerar lungfunktionen och är därmed särskilt olämpligt vid nedsatt andningsfunktion. Patienterna har också en ökad risk att utveckla sömnapné och andra överviktsrelaterade sjukdomar.

Kraftigt överviktiga patienter med KOL, BMI>30, bör få nutritionsbehandling av dietist för att påverka sin övervikt och sina matvanor. Det är viktigt att kombinera viktreducerande behandling med personligt anpassad fysisk träning för att bevara patienternas muskelmassa, fettfri kroppsmassa (FFM), som annars kan minska vid viktreduktion. Se även avsnitt om multidisciplinär rehabilitering. Se Nivå 3. Punkt 5 Multidiciplinär rehabilitering.

7.8.2 Undervikt
Ofrivillig viktförlust är vanlig vid KOL och kan starta tidigt i sjukdomsförloppet. Redan hos patientgrupper som har en halverad lungfunktion förekommer undervikt och malnutritionsutveckling. Undervikt och malnutrition vid KOL är allvarliga symtom, som är förbundna med depression och sänkt livskvalitet, infektionskänslighet, nedsatt muskelstyrka, osteoporos, ökat vårdbehov och minskad överlevnad. Malnutrition är hos personer med KOL relaterad till sänkt fettfri kroppsmassa (FFM), muskelmassa. Storleken på den fettfria kroppsmassan (FFM) kan visa på behov av kostbehandling.

Det finns flera orsaker till att patienter med KOL förlorar vikt. Vanliga orsaker är ökad energiförbrukning i vila och under aktivitet, infektionsskov, för lågt energiintag i relation till energibehov och problem i samband med födointag samt aptitförändring.

Det är viktigt att tidigt upptäcka en begynnande malnutritionsutveckling. Det är lättare att förebygga malnutrition än att häva den.

Bedömning av nutritionsstatus bör omfatta värdering av vikt i förhållande till längd (BMI), viktminskning, dvs. viktförlust i %/ tidsenhet (Se Nivå 3 punkt 6 KOL och nutrition) och aptitförändring.
BMI = vikt i kg/(längd i m) 2.
Gränsen för undervikt anses vara BMI < 20 för unga och medelålders personer, samt BMI<22 för personer med kronisk sjukdom, ss KOL, eller > 70 års ålder. (Näring för god vård och omsorg. En vägledning för att förebygga och behandla undernäring, Socialstyrelsen 2011) Se nivå 3, punkt 6 KOL och nutrition för ett screening-formulär för utvärdering av nutritionsstatus.

Mätning av FFM bör göras rutinmässigt på patienter med KOL, eftersom det ger mer information om patientens nutritionsstatus än enbart BMI.

Se nivå 3 KOL och nutrition punkt 5 för ett screening-formulär för utvärdering av nutritionsstatus.

7.8.3 Behandling av KOL patienter med undervikt.
All kostbehandling bör vara anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar.

När patientens vikt- och aptitanamnes, samt eventuell mätning av FFM visar på nutritionsproblem bör dietist kopplas in för individuellt anpassad kostbehandling. (Se utvärdering av nutritionsstatus nivå 3, punkt 6 KOL och nutrition). En energi- och proteinrik kost kan utgöra basen i kostbehandlingen, men energiinnehållet behöver anpassas till aktuellt behov. Energi- och proteinrika mellanmål behövs som komplement till huvudmålen, eftersom energi- och näringsbehovet bäst kan tillgodoses då.
Ett fungerande alternativ till mellanmål kan utgöras av kosttillägg (livsmedel för särskilda näringsändamål, SÄRNÄR). Patientens behov av energi- och näring måste styra valet av preparat, om behandlingen ska ha avsedd effekt.
Eftersom patienter med KOL ofta har uttalade problem med kosthållningen, speciellt i samband med försämringsskov, och sjukdomen ger ökade krav på energi- och näringstäthet i kosten bör behandlingen ges av dietist.
För mer omfattande information om KOL och nutrition se Nivå 3 punkt 6 KOL och nutrition

7.9 Psykosocial rådgivning vid KOL
Prevalensen psykosociala störningar vid KOL är hög, inkluderande bl.a. ångest, depression och rädsla associerad till minskad funktionskapacitet. I en studie har prevalensen depression hos patienter med måttlig-svår KOL (mätt med FEV1) uppskattats till närmare 50 %! I en annan studie från Göteborg) har man visat att faktorer som nedstämdhet, ångest och gångsträcka har större betydelse för hur KOL-patienten mår än syrgasnivån och lungfunktionsmått.

Arbetssituationen, familj- och vardagsliv samt fritidsaktiviteter kan påverkas och leder i många fall till isolering, depression och lättutlöst stress. Den ständiga andnöden, nedsatta fysiska orken, den påtvingade eller självpåtagna isoleringen och den försämrade självbilden
(man känner sig misslyckad) skapar psykiska påfrestningar med ökad risk för depression, stress, oro och ångest. Panik utlöst av akut andnöd är vanligt.

7.9.1 Arbetssituationen
KOL-patienten kan med tiden bli alltmer arbetsoförmögen, vilket kan resultera i långa sjukskrivningar, sjukbidrag, omplaceringar och att den naturliga kontakten med arbetskamrater minskar. Försämring av ekonomi och självförtroende kan bli en naturlig följd.

7.9.2 Familj- och vardagsliv
Bristande förståelse från omgivningen för KOL-sjukdomen är inte ovanligt. Sittande och i vila mår KOL-patienten ofta till synes väl.

Egna skuldkänslor och upplevelse av oduglighet samt misslyckande är vanligt.

7.9.3 Fritidsaktiviteter
En oförmåga att fortsätta med tidigare intressen som är fysiskt krävande (t.ex promenader med andra, dans, jakt, svampplockning) eller där miljön påverkar andningen kan uppstå. Man drar sig undan olika aktiviteter pga den bristande orken, stresskänsligheten och osäkerheten för hur man ska må. Man känner sig misslyckad. Det blir svårt att överhuvudtaget planera saker och man drar sig undan social samvaro.

Patientorganisationer som t.ex Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund har sociala aktiviteter, studiecirklar, resor mm. som är anpassade för patienter med KOL.

7.9.4 Behandling
Vid nydiagnostiserad KOL bör en psykosocial utredning och bedömning göras, där denna just fokuserar på patientens (och ev. anhörigas) upplevelser av sjukdomen, patientens sociala nätverk i form av familj och arbetssituation samt intressen. Anhöriga bör engageras tidigt i behandlingen. Vilken livskvalitet vill patienten själv uppnå och är den möjlig att uppnå, eller måste han/hon få hjälp att acceptera sin nuvarande situation, att den kanske inte blir bättre men att man kan göra det bästa av den?

Erfarenheten är att det minsta som görs för KOL-patienten, utöver de vanliga sjukvårds-åtgärderna, ofta möts med stor tacksamhet.

Psykosocial rådgivning påverkar vare sig mortalitet eller lungfunktion, men kan ge ökad livskvalitet och bättre förmåga att hantera dyspnén.

Ett bra bemötande och en god tillgänglighet skapar trygghet.

Psykosocial rådgivning/stöd bör vara en del i ett multidisciplinärt rehabiliterings-omhändertagande. Depression och ångest kan minska som ett resultat av detta.
Information och råd kan t.ex. ges av kurator/psykolog vid KOL-skolor.

Stöd-/krissamtal hos kurator/psykolog.
Även om många KOL-patienter klarar sin situation väl så har flera patienter en signifikant känslomässig komponent i sin sjukdom som förhindrar ett lyckosamt resultat vad avser annan intervention och kan därför ha behov av kurators-/psykologkontakt. Erfarenheter av psykologintervention är dock liten.

Psykologen/kuratorn kan hjälpa patienten att analysera sina dyspnéupplevelser och att träna in lämpliga förhållningssätt till den ångestskapande dyspnén (t.ex. stresshantering och avslappning). Psykolog- eller kuratorsledda grupper med mera ingående samtalsmetodik kan vara en annan möjlighet. Själva kontakten i sig kan bidra till att bryta den sociala isoleringen, patienten tvingas ut och får då mänsklig kontakt.

Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund är en patientförening som har samtalsgrupper, stresshanteringsgrupper och sociala sammankomster som riktar sig till KOL-patienter och deras anhöriga.

Psykoterapi och/eller psykofarmaka kan prövas i utvalda fall.

Anhörigstöd i grupp eller individuellt kan erbjudas. Anhöriga bör även uppmuntras att delta i t.ex. KOL-skola och läkar-/sköterskebesök för att bl.a. få mer kunskap om sjukdomen.

Kuratorn kan bidra med hjälp och råd avseende hemtjänst, färdtjänst, bostadsanpassning, parkeringstillstånd, handikappersättning, förtidspensionering, sjukbidrag mm. I huvudsak är det här kommunen eller Försäkringskassan som ansvarar, men kuratorn kan ge råd, information och även hjälp i kontakten.

Ombytta roller i familj eller umgänge, ökat beroende av andra, minskade sociala kontakter, större krav på förhållandet (sambo, make/maka) och sämre samliv kan vara andra följder.

Anhöriga blir mer belastade.

Isolering förekommer ofta.

Resor och semestrar kan försvåras.

7.10 Multidisciplinär KOL rehabilitering
Med multidisciplinär rehabilitering vid KOL avses den process som har som målsättning att genom samlade insatser från olika kompetensområden förbättra eller vidmakthålla livskvalitet och den psykiska, sociala och fysiska funktionsförmågan. Medlen för att nå dessa mål är:

  • undervisning
  • fysisk träning
  • andningsteknikträning
  • kostrådgivning
  • farmakologisk optimering
  • arbetsterapi och hjälpmedelsutprovning
  • psykosocialt stöd och rådgivning

Till multidisciplinär rehabilitering bör utväljas patienter med behov inom flera av dessa områden. En förutsättning för rehabilitering är att sjukdomen är i stabil fas.

Överväg multidisciplinär rehabilitering hos patienter med multipla behov

Se även nivå 3, punkt 5.