Behandling av kronisk respiratorisk insufficiens

Ladda hem artikel som PDF

8.1 Allmänt
Patienter med svår KOL och svår kronisk hypoxi (PaO2 <7,4 kPa) har utan långtidsbehandling med oxygen (LTOT) en treårsöverlevnad på cirka 33 %. Kontinuerlig långtidsbehandling med oxygen fördubblar överlevnaden.

För att uppnå förbättrad överlevnad med LTOT vid svår kronisk hypoxi krävs att oxygenbehandlingen pågår minst 15 timmar per dygn och överlevnadsvinsten är större ju längre dygnsbehandlingstiden är. Detta ställer stora krav på utrustningen och att behandlingen individualiseras så att den hypoxiske patienten verkligen använder oxygen under hela eller nästan hela dygnet. För patienter som regelbundet är aktiva utanför hemmet krävs en lätt mobil oxygenutrustning, som patienten utan svårighet tar med sig ut.

Patienter med svår KOL och patienter med KOL med kronisk hypoxi har en betydligt nedsatt livskvalitet som LTOT inte har visats förbättra. En optimering av den mobila utrustningen tycks ändå vara en förutsättning för att LTOT skall påverka den fortsatta livskvalitetsutvecklingen livskvaliteten positivt. En del patienter med kronisk hypoxi orsakad av KOL har lätt demens. Den kognitiva förmågan förbättras av LTOT men normaliseras inte.

Patienter med svår KOL och hypoxi har ofta problem med exacerbationer utlösta av luftvägsinfektioner. De är infektionskänsliga och riskerar lätt att få luftvägsinfektioner. Patienterna besväras ofta av lättutlöst rörelsedyspné som LTOT har ingen eller obetydlig effekt på. Ett besök på sjukhuset kan vara ett stort och ansträngande företag. Därför är det en fördel för många patienter om en del av uppföljningen kan ske i hemmet av en specialutbildad oxygensjuksköterska.

Hypoxi i samband med ansträngning men utan vilohypoxi är vanlig vid svår KOL. Oxygentillskott vid ansträngning (gång) ger en förbättring av ansträngningsförmågan mätt som gångsträcka hos vissa patienter men inte hos alla. Förbättringen mäts med dyspnéskala, ex Borg eller VAS. Ingen långtidseffekt av oxygenbehandling vid ansträngning är påvisad.

Hypoxi under sömn men utan vilodyspné dagtid bör inte behandlas med nattlig LTOT. Ingen överlevnadsvinst eller annan behandlingsvinst finns påvisad i de studier som utförts. Nattlig andningsregistrering bör göras vid misstanke på sömnapnésyndrom.

Utöver hypoxi finns hos vissa patienter även koldioxidretention. I så fall skall oxygenbehandlingen sättas in under upprepad blodgaskontroll på grund av den risk för ökad koldioxidretention som finns när den ”hypoxiska driven” tas bort och andningscentrums känslighet för koldioxidretention är avtrubbat. Vid akuta försämrings¬tillstånd kan behov av respiratorbehandling föreligga. Däremot är det inte visat att hemrespiratorbehandling är indicerat vid stabil KOL om det inte föreligger komorbiditet i form av sömnapné eller obesitas-hypoventilation.

8.2 Identifiera patient med hypoxi
8.2.1 Öppen vård
För att hitta de KOL-patienter som utvecklar kronisk hypoxi utan exacerbation krävs screening med oximetri i vila före spirometri. Patienter med SO2 ≤ 92 % remitteras till lungklinik/lungsektion.

8.2.2 Sjukhus
Blodgaskontroll skall göras på patienter med akut exacerbation av KOL.

Oximetri före spirometri vid KOL eller misstänkt KOL, kompletterad med blodgaskontroll vid SO2 < 92 %.

8.3 Långtidsbehandling med oxygen
8.3.1 Syfte

  • Förlänga överlevnaden
  • Förbättra livskvaliteten
  • Symtomlindring

8.3.2 Indikation
För att välja rätt patient till LTOT fordras en lungmedicinsk bedömning. I denna ingår en bedömning av patientens sjukdom, förmåga att genomföra LTOT vad gäller säkerhet, förmåga att hantera utrustning och kontroller av behandlingen. Detta kräver ofta medverkan av behandlingsteam, (hem)vårdpersonal och anhöriga.

Överlevnadsvinst finns främst påvisad för patienter under 70 års ålder. Med stigande ålder kan överlevnadsvinsterna förväntas minska. Symtomlindring får därför tillmätas en allt viktigare roll ju äldre patienten är. Om syftet med LTOT är symtomlindring skall den symtomlindrande effekten utvärderas innan beslut tas om livslång LTOT.

Rökstopp är mycket viktigt för framgångsrik LTOT. Fortsatt rökning är en kontraindikation för LTOT. Rökningen äventyrar nyttan av LTOT, som kanske inte ens behövs om patienten slutar röka. Fortsatt rökning leder till försämrad överlevnad. Rökning innebär en ökad brandrisk.

Gasspis eller vedeldning utgör riskfaktorer. Man brukar kunna få en elektrisk spis via kurators försorg.

Dålig kooperation utgör en kontraindikation.

Kronisk hypoxi
Vid kronisk hypoxi trots optimal behandling med PaO2 <7,4 kPa under mer än 3 veckor finns bevisad överlevnadsvinst. Vidare föreligger indikation för LTOT vid PaO2 i vila dagtid i intervallet 7,4-7,8 kPa då tecken på hjärtpåverkan eller polycytemi, EVF > 54 %, föreligger.

Hypoxi i samband med exacerbation
Vid hypoxi i samband med exacerbation kan ställning inte tas till livslång LTOT.
Alternativ a-c är möjliga:
a. PaO2 ≥ 6,7 kPa : utskrivning utan LTOT och snabb uppföljning av PaO2. Vid utebliven förbättring nytt ställningstagande till LTOT eller b.

b. PaO2 < 6,7 kPa eller försämring vid försök till utsättande av oxygenbehandling på sjukhus: utskrivning med LTOT i 1-3 månader och därefter omprövning av behovet.

c. Överflyttning till annan vårdform och därefter ställningstagande i samråd med lungmedicin.

Hypoxi vid ansträngning
Vid hypoxi i samband med ansträngning men inte i vila bör individuell bedömning göras av behovet av oxygen i hemmet. Ett blindat standardiserat ansträngningstest med och utan oxygen bör genomföras med subjektiv och objektiv mätning av effekten av oxygenbehandling. Effekten på dyspnén värderas som gångsträcka (eller uthållighetstid på cykel) och semikvantitativ dyspnégradering (Borgskala eller VAS-skala). Enighet saknas om hur stor förbättring som skall anses signifikant, men 50 % ökad gångsträcka har föreslagits, sannolikt motsvarande två steg på Borgskalan.

8.3.3 Start av LTOT
Vid kronisk hypoxi utan koldioxidretention
För patienter i stabilt tillstånd med optimal behandling i övrigt och utan koldioxidretention kan ställningstagande till LTOT göras på lungmottagning. Oxygensjuksköterska informerar patienten och dosutprovning kan göras dagtid under kontroll med oximetri konfirmerad med blodgas vid oxygendos som ger en SO2 på ≥ 95 %.

Vid kronisk hypoxi med samtidig koldioxidretention
För patienter i stabilt tillstånd med optimal behandling i övrigt och med koldioxidretention föreslås utprovning på vårdavdelning med upptitrering av oxygendosen under noggrann blodgaskontroll.

Patient som vårdas på lungmedicinsk avdelning
Oxygensjuksköterska kontaktas och svarar för information till patient, anhöriga och i förekommande fall hemsjukvårdspersonal eller hemvård. Oxygensjuksköterskan i samråd med avdelning ordnar och prövar ut oxygenutrustning.

Patient som vårdas på annan avdelning eller sjukhem
Lungkonsult bedömer indikationen och ordinerar oxygendos samt behandlingsduration och uppföljning av LTOT. Oxygensjuksköterskan informerar patient, anhöriga och i förekommande fall (hemsjukvårds)personal eller hemvård. Oxygensjuksköterskan ordnar och prövar ut oxygenutrustning.
Vid behov kan oxygensjuksköterska eller personal från hemsjukvården möta patienten i hemmet eller sjukhemmet vid nyutskrivning av LTOT för fortsatt information.

8.3.4 Uppföljning av LTOT
Uppföljning av oxygensjuksköterska i hemmet 1-2 veckor efter insatt LTOT för kompletterande information samt blodgaskontroll.

LTOT vid kronisk hypoxi
Uppföljning till PAL på lungmottagning var sjätte månad om allt väl, tätare vid behov. Uppföljning av oxygensjuksköterska med oximetri, artärblodgas vid behov. För patienter som har svårt att ta sig till lungmottagningen, ex. patient på sjukhem, är uppföljning av oxygensjuksköterska en stor fördel.

LTOT insatt vid exacerbation
När patienten behandlats med oxygen i en månad görs kontroll av artärblodgas efter minst 30 minuters luftandning. Om PaO2 (luft) ≥ 7,4 kPa sätts LTOT ut på prov. Kontroll av PaO2 vid fortsatt luftandning efter 1-2 dygn. Om PaO2 (luft) fortsatt är ≥ 7,4 kPa sätts LTOT ut.
Om PaO2 (luft) vid 1 månad är < 7,4 kPa planeras nytt utsättningsförsök av LTOT efter 3 månaders behandling.
Om PaO2 (luft) vid tre månader är < 7,4 kPa fortsättes LTOT.

8.3.5 Administration av LTOT
Näsgrimma.
Näskateter- effektivare (mindre dead space) men obekvämare än en grimma. Används om näsgrimma inte fungerar.

8.3.6 Oxygenutrustning
För en optimal LTOT till patienter som regelbundet vistas utanför hemmet fordras såväl stationär som mobil oxygenutrustning. För patienter som inte kan vistas utanför hemmet fordras ibland mobil reservutrustning att använda vid strömavbrott eller sjukresa.

Stationär utrustning
Koncentrator är den vanligaste oxygenkällan, billig, säker. Anrikar luftens syre till 70-95 %, lägre koncentration ju högre flöde. Kan ge maximalt flöde 8-10 liter/minut, 7-8 liter/minut omräknat till 100 % oxygen. Vid behov av högre flöde kan koncentrator med ”demand”ventil, som ger oxygenbolus i början av inspiriet prövas alternativt två koncentratorer parallellkopplade via grenrör. Kompletteras med mobil utrustning i form av koncentrator, flaskor eller flytande oxygen för patienter som kan vistas utanför hemmet och med reservutrustning i form av flaskor för hembundna patienter.

Mobil oxygenutrustning
Kan utprovas med hjälp av oxygensjuksköterska vid hembesök. Mobil utrustning skall användas av de flesta patienterna vid aktiviteter utanför hemmet. Individuell utprovning med oximetri under gång krävs för att titrera ut lämplig dos. En mobil oxygenkoncentrator kan ge motsvarande 1-4/5 liter O2/minut och är den smidigaste och mest kostnadseffektiva mobila utrustningen för merparten patienter. Oxygenflaskor (komprimerad gas under 200 atmosfärers övertryck) med eller utan demandventil. Kan användas i synnerhet till patienter som endast sporadiskt behöver mobil utrustning. En demandventil, som ger oxygen som bolus i början av inspiriet sparar 50-75 % av oxygenet men passar inte alla patienter. En rätt använd demandventil gör att en mindre och lättare oxygenflaska räcker lika lång tid som en större och tyngre utan demandventil, vilket är en stor fördel för uppegående patienter men också för patienter i rullstol, då en mindre och lättare flaska gör att en lättare rullstol kan användas.

Flytande oxygen
Oxygen komprimeras under stark kyla i en stor behållare. Patienten tankar över från den stora behållaren till den en liten bärbar termos. Utrustningen används främst av rörliga patienter som klarar tekniken och kan dra nytta av den lättviktiga termosen. Termos med demandventil är suveränt lätt och smidig och kan räcka 10-12 timmar vid dosen 2 liter/minut.

8.3.7 Dosering
Oxygendosen anpassas så att PaO2 > 8-9 kPa uppnås (om inte symtomgivande koldioxidretention med PaCO2> 8 kPa). Oxygen skall användas helst 24 timmar per dygn och minst 16 timmar/dygn. Om patienten under oxygenbehandling sjunker till < 85 % i syremättnad vid ansträngning föreslås en vilodos och en ansträngningsdos.

8.3.8 Resor med oxygen
I de allra flesta fall kan oxygenbehandlade patienter riskfritt åka bil till och från sjukhus och mellan olika sjukvårdsinrättningar utan oxygenutrustning. Vid resor med bil kan den stationära oxygenkoncentrator transporteras i bilen men för oxygenbehandling under bilresan kräver mobil koncentrator eller flaskor. I Sverige kan oxygenflaskor beställas till olika adresser via apotek.

Vid resor med flyg skall särskilt intyg skrivas som bedöms av förtroendeläkare inom flyget. Extra oxygen kan ordnas av reguljära flygbolag men det är osäkert om detta kan ordnas av charterbolag. Oxygendosen måste justeras under flygningen. Även patienter med så måttlig hypoxi att LTOT inte är indicerad kan behöva oxygen vid längre flygresa på grund av det lägre oxygentrycket på flyghöjden. Kontakta lungmedicin för rådgivning. Ofta kan gasföretagen hjälpa till att ordna kontakt med oxygenleverantör på orten. På Kanarieöarna finns en särskild organisation som tillhandahåller oxygenutrustning på platsen. Se vidare nivå 3 Flygresor och KOL.

8.3.9 Säkerhetsaspekter
Patienter som skrivs ut med LTOT skall inte röka. En låga som utsätts för oxygen brinner mycket häftigt. Patienten skall inte ha olja på händerna vid hanteringen av oxygenutrustningen. Särskilda föreskrifter finns för säkerheten vid LTOT.

Återtagande av oxygenutrustning
Några KOL-patienter återfaller i rökning under pågående oxygenbehandling. Den risken ökar rimligen, hos de patienter som påbörjar behandlingen direkt efter en exacerbation av KOL, då de inte har haft en rökfri period före. Om patienten inte förmår avbryta den återupptagna rökningen, blir det aktuellt att göra uppehåll i oxygenbehandlingen, kopplad med intensifierat rökstoppstöd. Denna åtgärd underlättas, om man vid behandlingsstart upprättar ett dokument, där patienten bekräftar mottagen information att behandlingen kan avbrytas vid eventuell återupptagen rökning.

8.3.10 Tekniskt fel på oxygenutrustningen
Den klinik som sköter oxygenbehandling i hemmet måste skapa lokala rutiner för dygnet-runt service vid maskinhaveri eller andra utrustningsrelaterade problem och patienterna måste informeras om vart de skall vända sig.

8.3.11 Erforderliga personalresurser vid behandling med LTOT
Läkare
Läkare med specialistkompetens i lungmedicin eller under specialistutbildning.

Sjuksköterska
Oxygensjuksköterska med särskild utbildning och erfarenhet av hemoxygenbehandling, oxygenutrustning, oximetri och blodgasprovtagning. Hon deltar i fortbildning om LTOT.
Oxygensjuksköterskan är en viktig person i organisationen av LTOT. Hon svarar för samordning mellan sluten vård av olika slag, patientens hem, och lungmottagningen. Oxygensjuksköterskan utbildar patient, anhörig och vårdpersonal om oxygenutrustningens användning och är kontaktperson för patienterna med LTOT. Hon samråder med patienternas PAL eller särskild oxygendoktor på lungmottagningen för behandlingsråd av olika slag. Hon genomför ofta hembesök för att övervaka behandlingen.
Oxygensjuksköterskan skall ha tid avsatt för oxygensjuksköterskeuppgiften och är i övrigt sjuksköterska på lungmottagning eller lungavdelning. För denna verksamhet krävs 20 timmar/vecka per 50 patienter med ordinerad LTOT.

Medicintekniker
Genomför regelbunden medicinsk-teknisk kontroll av oxygenutrustningen liksom kontroll vid fel på utrustningen.

8.3.12 Apparatur
Oxygenutrustning:
På enhet som startar LTOT bör finnas minst två koncentratorer för nyutprovning och som utbytesutrustning vid fel på koncentrator i hemmet hos patient. Utbyteskoncentrator skall vara tillgänglig 24 timmar/dygn på vårdavdelning
På enhet som startar LTOT bör också mobil oxygenutrustning finns.

Oximeter

Blodgassprutor

8.3.13 Oxygenregistret, nationellt kvalitetsregister
Sverige har tredubblats sedan det nationella kvalitetssäkringsregistret Oxygenregistret startade 1987 och ingår sedan 2004 som en del i Andningssviktregistret Swedevox. Vi behandlar inte bara allt fler utan också allt äldre patienter. Genomsnittsåldern vid start av LTOT har ökat från 66 till 74 år under registrets 25-åriga existens.