Diagnostik

Ladda hem artikel som PDF

2.1 Basal diagnostik
2.1.1 Basala riktlinjer

KOL skall misstänkas vid:

  • Förekomst av exponering för riskfaktorer, främst tobaksrökning.
  • Symtom som långvarig, eller upprepade episoder, av hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning.

KOL bekräftas genom att:

  • påvisa luftvägsobstruktion med spirometri, FEV1/högsta värdet av FVC eller VC < 0.70, som ej normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter steroidbehandling.
  • Fr.o.m. 65 års ålder gäller i stället gränsen < 0.65 – ”65/65-regeln” (se i övrigt punkt 2.1.2 beträffande hänsynstagande till ålder).

Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC.

2.1.2 Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL
I en frisk normal population är kvoten, FEV1/högsta värdet av FVC eller VC, relaterad till åldern enligt nedanstående figur. Det betyder att den valda undre gränsen för kvoten 0.70 (FEV1/högsta värdet av FVC eller VC) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet 40-60 år och för män i åldersintervallet 30-50 år. En fix kvot för definition av luftvägsobstruktion, o.70, kan bidra till underdiagnostik i åldrar under 40 respektive 30 års ålder och överdiagnostik som ökar med stigande ålder över respektive åldersintervall. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg kvot är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är. För att minska den ovan nämnda överdiagnostik av KOL hos äldre kan det spirometriska kriteriet för KOL fr.o.m. 65 års ålder sätts till FEV1/högsta värdet av FVC eller VC<0.65, den s.k. ”65/65-regeln”.

Säkerheten i diagnostiken ökar om man i stället för att basera diagnostiken på ovan angivna gränser för kvoten 0.70 respektive 0.65 baserar den på en jämförelse av uppmätt kvot, FEV1/högsta värdet av FVC eller VC, med undre gränsen för det förväntade värdet enligt nedanstående figur. I de flesta spirometrar finns också program som beräknar dessa värden (LLN, lower limit of normal).

2.1.3 Övriga observanda

  • Diagnostik av KOL förutsätter tillgång till kvalitetssäkrad spirometri med en korrekt bestämning av både FEV1, VC och FVC. Erfarenhetsmässigt är det svårast att få en korrekt mätning av VC/FVC. Se vidare avsnittet om spirometri.
  • Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. Beträffande differentialdiagnostik mot astma och andra differentialdiagnoser se nivå 2 punkt 2.3.
  • Om och FEV1/VC ligger strax över 0.70 (eller förväntat värde), men FEV1 < 80 % av förväntat normalvärde bör KOL miss¬tänkas trots att det diagnostiska kriteriet ej är uppfyllt. Det kan i enstaka fall föreligga en diskrepans mellan graden av emfysem och lungfunktionspåverkan; ett utbrett emfysem kan i enstaka fall föreligga även om den dynamisk spirometri endast kan påvisa en förhållandevis liten lungfunktionspåverkan.
  • Lungröntgen kan visa emfysem eller annat tecken på KOL. Normal lungröntgen utesluter dock inte KOL. Lungröntgen görs även av differentialdiagnostiska skäl för att utesluta lungcancer, restriktiva lungsjukdomar, tuberkulos mm. Var frikostig med lungröntgen, framförallt vid snabb progress av symtom eller vid diskrepans mellan symtom och objektiva fynd. Vetenskapligt stöd för rutinmässiga regelbundna lungröntgen-undersökningar vid KOL saknas dock.
  • Lungcancerrisken hos KOL-patienter är dock högre än i normalbefolkningen och symtom som nytillkommen eller förändrad hosta, avmagring, oförklarad andfåddhet eller smärtor kan vara tidiga symtom som motiverar lungröntgenundersökning.

2.2 Kompletterande utredning beroende av svårighetsgrad av KOL

Kardiovaskulär profil Kardiovaskulära riskfaktorer skall bedömas (och behandlas!)
Nutritionsstatus Vikt, BMI och enkel kostanamnes.
Vid mer avancerad KOL är ofta remiss till dietist motiverad.
Osteoporos Risk för osteoporos skall bedömas.
Utredning och behandling skall övervägas.
Saturationsmätning Screening med pulsoxymetri.
Vid normal syremättnad är respiratorisk insufficiens osannolik.
Artärblodgaser Rekommenderas vid saturation <93 % med pulsoximetri (vid luft-andning). Saknas pulsoximeter skall blodgasbestämning övervägas vid FEV1 <40 % av förväntat normalvärde med reservation för att korrelationen mellan FEV1 och artärblodgaser är dålig.
Spirometri, statisk
Kroppspetysmografi/body box 
För bestämning av total lungkapacitet, residudalvolym och grad av hyperinflation.
Diffusionskapacitet För bedömning av graden av diffusionspåverkan. Låg diffusionskapacitet är prognostiskt ogynnsamt.
Hb och hämatokrit Vid misstanke om sekundär polycytemi.
Arbets EKG
med saturationsmätning 
Kan vara värdefullt vid t.ex. dyspnéutredning.
Gångtest Standardiserade instrument för funktionsbedömning och hypoxi vid andsträngning; exempelvis 6-minuters gångtest (6MWT), 30-meters gångtest.
HRCT För att påvisa utbredning av emfysem och förekomst av bronkiektasier.
Ekocardiografi För bedömning av höger kammarbelastning/pulmonell hypertension och eventuell samtidig vänsterkammarsvikt.
Undersökningar i speciella fall Bronkoskopi kan vara motiverat av differentialdiagnostiska skäl.
Sömnapneutredning görs vid misstanke om samtidig sömnapné.
Lungmekanisk undersökning utförs ej rutinmässigt men kan vara värdefullt för bedömning av lungelasticitetsförlust och ökat andningsarbete vid emfysemutredning.
Ventilations- och perfusionsscintigrafi görs t.ex. vid utredning inför ev. transplantation.

2.3 Vanliga differentialdiagnoser
Den viktigaste differentialdiagnosen vid KOL är astma (för definition av astma se nedan). KOL är liksom astma en inflammatorisk luftvägssjukdom även om slemhinneinflammationen har andra karakteristiska än den vid astma. Huvudmanifestationen vid astma är varierande luftvägsobstruktion som normaliseras spontant eller efter behandling varför reversibilitetstest och kartläggning av PEF-variabilitet är viktiga differentialdiagnostiska instrument. Reversibilitet är dock ett så vanligt fynd vid KOL att det dåligt skiljer KOL och astma åt, men vid KOL normaliseras aldrig luftvägsobstruktionen helt.

Ibland utvecklar patienter med mångårig astma en kronisk luftvägsobstruktion som ej normaliseras efter behandling trots att de aldrig rökt. Karakteristiskt för denna sjukdomsgrupp är att en svår, ofta steroidkrävande astma förelegat. Dessa patienter utgör en särskild grupp av KOL-patienter då genesen är annorlunda och prognosen sannolikt gynnsammare.

Se i övrigt nedanstående tabell.

Diagnos Faktorer som talar för diagnosen
(Alla typiska faktorer finns ej hos alla patienter)
KOL
  • Debut efter 40 års ålder
  • Rökanamnes (tobaksbelastning; pack år)
  • Luftvägsobstruktion som kvarstår efter bronkdilaterande behandling
  • Långsamt progredierande andnöd, initialt enbart vid ansträngning
  • Hyperinflation på lungröntgen
Astma
  • Debut i unga år
  • Symtom som varierar från dag till dag
  • Attackvis påkommande symtom och periodvis symtomfrihet
  • Nattliga symtom
  • Atopi och allergi
  • Eosinofili i blod eller sputum
  • Variabel och reversibel luftvägsobstruktion
Hjärtinkompensation (vänsterkammarsvikt)
  • Basala rassel vid auskultation
  • Normalt PCO2, eventuellt sänkt PO2
  • Lungröntgen visar hjärtförstoring och ev. lungödem
  • Ingen luftvägsobstruktion (restriktiv lungfunktionsned­sättning kan förekomma)
Lungcancer
  • Infiltrat på lungröntgen
  • Blodhosta
  • Relativ snabb ökning/förändring av symtomen
  • Isolerat ronchus
  • Smärtor
  • Viktnedgång, nattsvett
Bronkiektasier
  • Stora sputummängder
  • Karakteristiska fynd vid CT
Tuberkulos
  • Tillhör riskgrupp, t.ex. invandrare från högprevalensländer
  • Infiltrat på lungröntgen
  • Positiv bakteriologi
  • Viktnedgång, feberperioder, nattsvett

Definition av astma

Astma definieras som en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna vid vilken många celltyper och cellelement medverkar. Den kroniska inflammationen orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet som leder till återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryckkänsla över bröstet och hosta, speciellt nattetid eller tidig morgon. Dessa episoder är vanligtvis associerade med utbredd men variabel luftvägsobstruktion som ofta är reversibel, antingen spontant eller efter behandling.

2.4 Tidig upptäckt av KOL hos rökare
Behandling av tobaksberoende är den viktigaste åtgärden vid KOL och ju tidigare rökstopp kan komma till stånd i sjukdomsförloppet ju bättre är prognosen. Det är därför avgörande att upptäcka KOL på ett så tidigt stadium. Diagnosen ställs med spirometri som alltid bör utföras vid misstanke om KOL.  Rökningen har minskat i befolkningen och andelen ex-rökare har ökat i förhållande till antalet rökare. Detta motiverar att riskbedömningen med avseende på tobaksbelastning inkluderar inte enbart rökare utan också tidigare tobakskonsumtion hos ex-rökare. Individens tobaksbelastning kan uppskattas med beräkning av packår (antal cigaretter per dag x antal år/20).

KOL bör misstänkas hos:

  • Rökare/ex-rökare med hosta, upphostning eller andfåddhet vid ansträngning
  • Rökare/ex-rökare med bronkitepisoder eller pneumoni
  • Rökare/ex-rökare som primärt misstänks ha astma
  • Rökare/ex-rökare med lungröntgenfynd som antyder KOL

Allmän hälsokontroll med spirometri för att upptäcka KOL hos individer med rökanamnes kan för närvarande inte rekommenderas generellt på grund av osäkerhet om effekter. Hälsokontroll med spirometri kan dock vara motiverad i vissa fall.

  • Rökare/ex-rökare som önskar hälsokontroll
  • Rökare/ex-rökare med annan allvarlig sjukdom där KOL kan utgöra en allvarlig komplikation
  • Rökare/ex-rökare med andra riskfaktorer
  • Tidig diagnos möjliggör tidig intervention med behandling av nikotinberoende.

Spirometri utförs vid misstanke om KOL för att bekräfta diagnos och är nödvändig för tidig diagnostik.

Beakta att andra undersökningar (fysikalisk undersökning, PEF-mätning, lungröntgen) inte kan ersätta spirometri som metod för tidigupptäckt av KOL.