Fråga 1 – 2013

Lungcancer – Sofia Dettman

Någon gång under sjukdomsförloppet vid icke-kurativ lungcancer bör du som behandlande läkare ha ett samtal med patienten kring livets slutskede; sjukdomens förväntade förlopp, lämplig vårdnivå, omhändertagande, behandlingstak osv.

I Socialstyrelsens preliminära version av Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård (vars slutliga version beräknas publiceras i juni 2013) poängteras vikten av att ge information till den döende patienten angående prognos samt vårdens inriktning och mål (1). Att ”kontinuerligt genomföra samtal med patienten om vårdens innehåll och riktning i livets slutskede” ges prioritet 1, d.v.s. den högsta rekommendationsgraden. Detta stämmer väl med Hälso- och sjukvårdslagens § 2b som beskriver patientens rätt till individuellt anpassad information (2).

Vid spridd lungcancer i stadium IV är vården redan från början till sin natur palliativ, då kurativt syftande behandling inte är möjlig. Ändå ges ofta aggressiv behandling i form av kemoterapi/systembehandling och strålbehandling i syfte att bromsa sjukdomsförloppet, förlänga överlevnaden och öka patientens livskvalitet. Det handlar hela tiden om en balansgång där behandlingarna inte får innebära så stort obehag för patienten att livskvaliteten påverkas alltför negativt under den återstående livstiden. När vårdens mål ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande brukar man inom den palliativa vården tala om en brytpunkt (3).

Ett brytpunktssamtal definieras som ”samtal mellan ansvarig läkare eller tjänstgörande läkare och patient om ställningstagandet att övergå till palliativ vård i livets slutskede, där innehållet i den fortsätta vården diskuteras utifrån patientens tillstånd, behov och önskemål” (3).

I det nyligen publicerade nationella vårdprogrammet för palliativ vård liksom i Svenska Palliativregistrets instruktioner lyfts brytpunktssamtalet fram som en viktig del i den palliativa processen (4, 5).

Vilka är de dokumenterade effekterna av ett sådant samtal?
I en studie av Lundquist et al som publicerats 2011 (6) jämför man en grupp patienter som fått ett brytpunktssamtal kort innan sin död med en motsvarande grupp patienter som inte fått det. Studien visar att signifikant fler patienter som fått brytpunktssamtal dog på en plats som man själv önskat än i kontrollgruppen. De som fått brytpunktssamtal fick också i signifikant större utsträckning ordinerade parenterala läkemedel (mot exempelvis smärta och illamående) än kontrollgruppen, oavsett symptom. I gruppen som fått brytpunktssamtal hade också anhöriga i signifikant högre utsträckning erbjudits stödinsatser. Man kan i studien inte se någon skillnad mellan grupperna i symptomprevalens vad gäller smärta, oro och konfusion under livets sista dagar vilket man tolkar som att oron för att ett brytpunktssamtal skulle orsaka patienten lidande i form av till exempel ökad ångest inte är befogad. Samma slutsats drar Wright et al i en studie från 2008 där man också konstaterar att de patienter som haft brytpunktssamtal och som en konsekvens av detta fått en mindre aggressiv behandling i slutet av livet och större chans till vård på palliativ enhet också hade en bättre livskvalitet än kontrollgruppen (7).

Brytpunktssamtal med döende patienter leder således till ökad kvalitet av den sena palliativa vården.

Finns det bevis på att dessa samtal förändrar patientens sjukvårdskonsumtion eller fortsatta medicinska omhändertagande?
Mack et al samt Wright et al har i två studier av patienter med spridd terminal cancer visat att patienter som haft brytpunktssamtal med sin läkare innan de sista 30 dagarna av livet mindre sannolikt behandlas med aggressiva terapier såsom cytostatika, akutmedicinsk behandling eller intensivvård. De vårdas i större utsträckning på hospice och remitteras dit tidigare än kontrollgruppen (7, 8). En studie av Zhang et al jämför hur terminala cancerpatienter i USA spenderar sina försäkringspengar på vårdinsatser under sista veckan i livet. Studien visar att patienter som fått brytpunktssamtal har väsentligt lägre vårdkostnader under sin sista levnadsvecka, vilket beror på deras låga konsumtion av avancerade vårdinsatser. Bland annat dör betydligt färre av dessa patienter på IVA. Intressant nog har de patienter som fått mer kostsamma insatser under sin sista levnadsvecka en sämre livskvalitet vilket tolkas bero på att de utsätts för mer aggressiva vårdinsatser än kontrollgruppen. Det bör påpekas att dessa patienter rapporterade att de haft brytpunktssamtal redan vid inklusion i studien vilket var i genomsnitt 6 månader innan döden (9).

Detta talar för att brytpunktssamtal, åtminstone om detta sker i god tid innan förväntat dödsfall, kan bespara patienten ett onödigt lidande orsakat av aggressiva behandlingar i livets slutskede där den medicinska nyttan är tveksam och risken för negativ påverkan på livskvaliteten är överhängande. Brytpunktssamtalet ökar också chansen till vård på palliativ enhet i slutet av livet.

När och hur ska samtalen genomföras?
Beslut om att övergå från aktiv till palliativ behandling är ofta en process över tid där flera samtal med patienten och dennes närstående krävs. Ofta är det läkaren som tar initiativet till brytpunkten men det kan också vara patienten som inte längre önskar någon aktiv behandling av sjukdomen (1, 4, 10). Inför samtalet bör läkaren vara påläst om patientens medicinska tillstånd och tillräckligt med tid ska vara avsatt. Det är också viktigt att mötet kan ske i en lugn och avskild miljö. Under samtalet är det viktigt att läkaren tar reda på hur mycket patienten och närstående redan vet om sjukdomssituationen och att läkaren är lyhörd för hur mycket information som patienten vill ha. Informationen ska ges på ett lättfattligt och inkännande sätt och det är viktigt att stanna upp i samtalet för att försäkra sig om att patienten och närstående har förstått och tagit till sig informationen. Patienten och närstående måste ges utrymme för att reagera på den information som ges (11). Det är av största vikt att den information som ges är sann – den döende patienten mår inte bättre av att inte veta sanningen om sin sjukdom (12). Däremot ska läkaren inte pracka på patienten information som han eller hon inte efterfrågar om exempelvis återstående livslängd (13).

Vad skall samtalen innehålla?
Under brytpunktssamtalet ska patienten informeras om att han eller hon befinner sig i livets slutskede, att ytterligare aktiv behandling inte medför någon nytta och att vården nu helt kommer att inriktas på symptomlindrande åtgärder. Det är viktigt att informera inte bara om vilka åtgärder som inte kommer att ges utan om vilka som faktiskt kommer att ges och vilka möjligheter som står till buds (hemsjukvård, palliativ vårdenhet etc.). Patienten måste också själv få möjlighet att ge sin syn på hur han eller hon uppfattar situationen och vilka insatser som han/hon önskar från vården i händelse av försämring. Om det inte redan är gjort bör intyg för närståendepenning erbjudas (5, 11). När det gäller att ge en prognos för hur länge patienten förväntas leva måste läkaren vara mycket lyhörd för om patienten över huvud taget vill ha denna information samt noga påpeka att den prognos som ges endast är en gissning baserad på statistik samt läkarens erfarenheter av andra patienter med liknande sjukdomsbild (13).

Vem bör närvara vid samtalet?
Utöver patienten och ansvarig eller tjänstgörande läkare är det en stor fördel om närstående till patienten (med patientens medgivande förstås) närvarar vid brytpunktssamtalet, samt även en sjuksköterska som vanligtvis har större möjligheter än läkaren att följa upp samtalet senare. Vid samtal med patienter och anhöriga med annat modersmål än svenska kan tolk behövas (1, 4, 5, 10).

Hur skall samtalet dokumenteras?
Samtalet ska dokumenteras i patientjournalen så att alla medarbetare i vårdkedjan kan ta del av vilken information som har givits och hur planeringen framåt ser ut (5, 10).

Sammanfattningsvis finns dokumenterade positiva effekter av brytpunktssamtal med patienter i livets slutskede. Vid en sjukdom som spridd lungcancer där läkaren redan från början vet att patientens återstående livslängd är begränsad är det av stor vikt att under sjukdomens gång föra en kontinuerlig diskussion med patienten om potentiell nytta och risker med aktiv onkologisk behandling för att försöka optimera patientens livskvalitet ända fram till döden.

 

Referenser

  1. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård, juni 2012 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-6-17
  2. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso–och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
  3. Socialstyrelsen. (2012). Termbank. Hämtat från http://app.socialstyrelsen.se/termbank/
  4. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014, Regionala cancercentrum i samverkan, 2012
  5. Svenska Palliativregistret, www.palliativ.se
  6. Lundquist G, Rasmussen BH, Axelsson B. Information of Imminent Death or Not: Does It Make a Difference? Journal of Clinical Oncology, 10 oktober 2011, vol 29, 3927-3931
  7. Wright, AA, Zhang, B, Ray, A, Mack JW, Trice, E, Balboni, T, Mitchell, SL, Jackson, VA, Block, SD, Maciejewski, PK, Prigerson, HG. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA, 8 oktober 2008, 1665-73
  8. Mack JW, Cronin A, Keating NL, Taback N, Huskamp HA, Malin JL, Earle CC, Week JC. Associations Between End-of-Life Discussion Characteristics and Care Received Near Death: A Prospective Cohort Study. Journal of Clinical Oncology, 10 december 2012, vo 30 no 35 4387-4395
  9. Zhang B, Wright AA, Huskamp HA, Nilsson ME, Maciejewski ML, Earle CC, Block SD, Maciejewski PK, Prigerson HG. Health care costs in the last week of life: associations with end-of-life conversations. Archives of Internal Medicine, 9 mars 2009, 480-488
  10. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2012 – Jämförelser mellan landsting 2012 – Brytpunktssamtal i livets slutskede
  11. Von Gunten CF, Ferri FD, Emanuel LL. Ensuring Competency in End-ofLife Care Communication and Relational Skills, JAMA 2000 3051-3057
  12. Fallowfield LJ, Jenkins VA, Beveridge HA. Truth may hurt but deceit hurts more: communication in palliative care. Palliative Medicine, 2002, 16: 297-303
  13. Clayton JM, Butow PN, Arnold RM, Tattersall MHN, Discussing life expectancy with terminally ill cancerpatients and their carers: a qualitative study. Supportive Care in Cancer, September 2005, vol 13, issue 9, pp 733-742

 

Sofia Dettman