Fråga 1 – 2018

Astma – Stig Hagstad

Astma är en folksjukdom som drabbar ca 8-10% av den vuxna befolkningen. Astmasjukdomen definieras av Global initiative for asthma (GINA) som en heterogen sjukdom, vanligtvis med underliggande kronisk luftvägsinflammation, som utmärks av respiratoriska symptom vars intensitet varierar över tid i kombination med varierande grad av lungfunktionsnedsättning. (1) Eftersom det inte finns ett entydigt enkelt test som avgör huruvida astma föreligger krävs för säker astmadiagnostik ofta en kombination av flera metoder. Anamnesen är självfallet högst central, både för att fastställa diagnos, men även få vägledning kring differentialdiagnostik. Förekomst av luftvägssymptom, såsom ronchi, hosta med eller utan slem utan att samtidigt vara infekterad, dyspné, nattliga symptom samt i förekommande fall effekt av redan insatt medicinering är exempel på symptom som bör efterfrågas. Föreligger utlösande triggers, såsom allergen, kall luft, fysisk aktivitet eller infektioner? Rökvanor samt yrkesanamnes bör alltid efterfrågas. I astma finns 3 kliniska huvudkomponenter: reversibel bronkobstruktion, luftvägsinflammation och bronkiell hyperreaktivitet. Dessa kan objektifieras med olika diagnostiska metoder såsom spirometri med reversibilitetstest, blod/sputumprover, mätning av kväveoxid i utandningsluft, direkta och indirekta bronkiella provokationsprover med mera. Vid debut i vuxen ålder och/eller vid atypiska besvär är ofta radiologisk avbildning tillrådigt för att utesluta andra tillstånd, då astma i sig inte ger patologisk lungröntgenbild.

Är anamnesen tydlig, andningsfysiologiska undersökningar talande för reversibel bronkobstruktion och/eller positiva för bronkiell hyperreaktivitet i kombination med att patienterna svarar med symptomfrihet på behandling är vidare diagnostik sällan nödvändigt. Svårbehandlad, eller okontrollerad, astma är dock ej ovanligt förekommande. En svensk populationsbaserad studie där 744 astmatiker undersöktes definierades svår astma som förekomst av ett av följande: multipla symptom trots pågående behandling, FEV1<70 % av förväntat, frekvent användning av rescue- medicinering, nattliga symptom minst 1 gång/vecka eller besök på akutmottagning alternativt perorala kortisonkurer. Man fann att 36.7 % av astmatikerna uppfyllde minst ett, och 13.2 % minst två av dessa kriterier. (2). Utöver det självklara att tillse att individer med astma ej är underbehandlade bör man ha i åminne att astma i mångt och mycket är en diagnos som bygger på sannolikheter och kliniska sammanvägningar, samt att symptom som ses vid astma förekommer vid en rad olika tillstånd. Vid utebliven effekt av medicinering eller tvivel rörande diagnosen astma föreligger ett stort antal differentialdiagnoser och konkomitanta morbiditeter till astma som kan övervägas. Beroende på patientens ålder och symptomatologi kan vidare utredning riktas något. (3)

Hosta kan i sig själv vara ett dominerade symptom vid astma, så kallad cough-variant asthma. Dock bör andra tillstånd övervägas, bland annat ”chronic upper airway cough syndrome” – där bra svensk term saknas men ibland kallad baksnuva – refluxsjukdom, bronkiektasier, paradoxal stämbandsrörlighet eller biverkan av till exempel ACE-hämmare. Anamnes på nästäppa, sinuiter eller droppkänsla i svalget inger misstanke om ”baksnuva”. Refluxsjukdom är vanligt förekommande hos astmatiker (3) och symptomen inkluderar utöver klassiska refluxsymtom även nattlig hosta. Upprepade infektioner och patologisk röntgenbild ger misstanke om bronkiektasier.

Dyspné är en subjektiv känsla av andnöd som kan vara både akut eller kronisk och kopplad till en lång rad sjukdomar. Differentialdiagnostiskt gentemot astma kan nämnas hjärtsvikt, klaffvitier, pulmonell hypertension av olika genes och lungembolism. I de fall dessa tillstånd övervägs ingår bland annat UCG i den basala utredningen. Vidare kan även α-1-antitrypsinbrist övervägas hos yngre individer med hereditet för emfysem. Brist på enzym kan vederläggas med ett enkelt blodprov och diagnosen bekräftas med prov för genotypning. Vid progredierande dyspné bör även interstitiell lungsjukdom eller lungtumör förekomma i den differentialdiagnostiska utredningen.

Paradoxal stämbandsrörlighet kännetecknas av att stämbanden adduceras, i stället för abduceras, vid inandning och ses företrädesvis hos yngre patienter. Utlösande faktorer kan vara fysisk ansträngning eller emotionell stress och symptomen inkluderar attackvis påkommen stridorös andning, hosta och heshet. Symptomen försvinner ofta hastigt även utan medicinering och objektiva fynd i lugnt skede förekommer sällan. Hos individer med anamnes enligt ovan, som inte svarat på konventionell behandling bör remiss till ÖNH för laryngoskopi med denna frågeställning övervägas. (4)

Sensorisk hyperreaktivitet (SHR) är ett tillstånd som karakteriseras av luftvägsbesvär utlösta av doftande ämnen. SHR ses hos drygt 6 % av den vuxna befolkningen och framför allt hos kvinnor. Vanliga symptom inkluderar hosta, dyspné samt tryckkänsla över bröstet och är kopplat till triggerfaktorer såsom parfym, cigarettrök, kemikalier, lösningsmedel etc. Förutsatt att inte konkomitant astma föreligger har denna grupp ingen effekt av astmamediciner, normal lungfunktion och ett normalt metakolintest. SHR utreds med capsaicintest samt ett riktat frågeformulär. (5)

Undersökning av B-eosinofiler kan anses utgöra en del av basalutredningen. Astma består av flertalet fenotyper, där både allergisk och icke-allergisk eosinofil astma är vanligt förekommande. Eosinofili, i kombination med upprepade exacerbationer trots optimal behandling är också indikation för immunoterapi med anti-IL5 läkemedel. Orsaker till eosinofili inkluderar dock en lång rad olika tillstånd:

  • infektiösa (invasiva parasiter såsom Strongyloides stercoralis)
  • respiratoriska (astma, eosinofil pneumoni)
  • gastrointestinala (eosinofil gastroenterit/oesophagit),
  • allergiska (Allergisk bronkopulmonell aspergillos, eksem, astma)
  • vaskulit (Churg-Strauss syndrom)
  • maligna (leukemi, lymfom)
  • blandade tillstånd, såsom idiopatiskt hypereosinofilt syndrom. (6)

Vid fynd av eosinofili får man således vägledas av patientens symptom samt kliniska presentation och utföra adekvat radiologisk samt labbmässig undersökning. Dock är alla tillstånd ovan inte enbart differentialdiagnoser till astma, utan snarast att räkna som konkomitant sjukdom. Exempelvis allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA) är ett immunologiskt svar på kolonisation med aspergillus som nästan uteslutande drabbar individer med astma eller cystisk fibros. Förekomsten är uppskattningsvis 1-2% av alla astmatiker, men på specialistkliniker har prevalensen rapporterats vara så hög som 13 %. (7) Diagnosen bör misstänkas hos astmatiker med återkommande exacerbationer och diagnosen bygger bland annat på förekomst av ökat S-IgE samt positivt pricktest alternativt förekomst av IgE-antikroppar mot aspergillus.

Hos äldre individer med rökanamnes kan differentialdiagnostiken gentemot KOL ibland vara svår. Ett diagnostiskt kriterium vid KOL är förekomst av irreversibel bronkobstruktion, som dock även kan förekomma vid underbehandlad astma. Därtill kan svår astma i barndom ge upphov till accentuerad lungfunktionsnedsättning i vuxen ålder. (8) Att KOL och astma därtill kan samvariera har uppmärksammats de senaste åren. Asthma-COPD overlap (ACO) förefaller vara associerat med bland annat ökad förekomst av exacerbationer, nedsatt livskvalitet och mortalitet jämfört med de enstaka sjukdomarna i sig. (1) Eftersom både KOL och astma är tämligen heterogena tillstånd, utgör ACO inte heller någon singulär sjukdomsentitet, utan en högst heterogen grupp som i olika grad uppvisar karakteristika från bägge tillstånden.

För att slutligen besvara frågan: hur utreder du differentialdiagnoser till astma? Med bakgrund av texten ovan visar det sig att det är svårt att ge ett svar i form av ett flödesschema som passar alla tillstånd. I första hand tittar jag på vad det är för patient framför mig. Vad har patienten för symptom? Hur har diagnosen ställts? Vilka undersökningar har utförts? Vilka mediciner har man prövat – har patienten tagit dessa och med vilken effekt? Har patienten tydliga symptom som skulle tala för annan sjukdom? Som med allt annat individualiseras både utredning och behandling därefter.

Referenser

  1. Ginaasthma.org. Accessed 2018-02-12
  2. Mincheva et al. High prevalence of severe asthma in a large random population study. JACI 2017 doi:10.106/j.jaci.2017.07.047
  3. Papi A et al. Asthma. Lancet 2017 Dec 19. Doi: 10.1016/S0140-6736(17)33311-1
  4. Fretzayas A et al. Differentiating vocal cord dysfunction from asthma. Journal of Asthma and Allergy. 2017;10:277.283
  5. Johanson et al. Relationship between self-reported odor intolerance and sensitivity to inhaled capsaicin: proposed definition of airway sensory hyperreactivity and estimation of its prevalence. Chest 2006;129(6):1623-8
  6. Divarakan S et al. All that wheezes… NEJM 2017;377:477-484
  7. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 2009;135(3):805-826
  8. McGeachie MJ et al. Patterns of growth and decline in persistent childhood asthma. NEJM 2016; 374:1842-52

Stig Hagstad