Fråga 2 – 2013

Pleurasjukdomar – Karin Strandberg

Inledning
Pleuravätska är en vanlig manifestation vid en rad olika sjukdomar. Den vanligaste orsaken är malignitet (1) men även hjärtsvikt, pneumoni, tuberkulos, och inflammatoriska systemsjukdomar kan orsaka pleuravätska (2). Det vanligaste symtomet vid pleuravätska är dyspné, men även bröstsmärta, viktnedgång, illamående och anorexi förekommer. Upp till 25% av fallen är dock asymtomatiska (1).

Malign pleuravätska
Malign pleuravätska förekommer vid upp till 50% av alla cancertyper och har dålig prognos med en medelöverlevnad på 4-12 månader (1,3). Den vanligaste orsaken till malign pleuravätska är lungcancer hos män och bröstcancer hos kvinnor. Den kortaste överlevnaden ses vid pleuravätska sekundärt till lungcancer och den längsta överlevnaden vid ovarialcancer (1). Om pleuravätskan är asymtomatisk föreslås i riktlinjerna att man avvaktar med behandling. Vid symtom och förväntad överlevnad mindre än 1 månad kan upprepade pleuratappningar på 500-1500 ml göras för symtomlindring. 98-100% av patienterna får dock recidiv inom 30 dygn efter en tappning (3,4). Det finns ingen absolut kontraindikation mot pleuratappning men relativa kontraindikationer är t.ex. antikoagulantiabehandling. Metoden är enkel och snabb, och komplikationer är sällsynta men dock förekommande i form av t.ex. pneumothorax, blödning, infektion och mjältoch leverlaceration (4). Upprepade tappningar av exsudat ger dock proteinförluster och sänkt livskvalitet varför man tidigt bör överväga pleurodes (1,5). Pleurodes är en palliativ behandling där de bägge pleura parietale och pleura viscerale ”limmas” ihop så ingen pleurahåla finns där vätska kan samlas. Pleurodes förebygger, förutom onödigt lidande, också ”trapped lung”, dvs. fibrinpålagring eller tumörväxt på lungytan som gör att lungan inte kan expandera (5). Pleurodesresultatet är avhängigt vilken typ av malignitet patienten lider av. Sannolikheten att pleurodesen ska lyckas är mindre vid mesoteliom och lungcancer och större vid bröst- och ovarialcancer samt lymfom (6). Alla patienter med mesoteliom skall behandlas profylaktiskt med strålbehandling inom 2 veckor efter en eventuell pleurabiopsi eller dräninläggning eftersom 40% av dessa patienter löper ökad risk för utsådd av maligna celler i stickkanalen (4).

Pleurodes kan uppnås med olika metoder: kontinuerligt dränage, kemisk pleurodes och mekanisk pleurodes. Vid kontinuerligt dränage kan en pleurodes utvecklas pga. irritationen av slangen och det faktum att pleurabladen ligger an mot varandra. En sådan spontan pleurodes har rapporterats ske hos 40-70% av patienterna (3). Vid kemisk pleurodes görs en instillation av ämnen som retar pleuran, numera vanligen medicinsk talk men tidigare även tetracyklin, quinakrin, bleomycin och Corynebacterium parvum-extrakt (1,4,5). Flera studier har visat att talk är bättre än bleomycin och tetracykliner vad gäller effekt och kostnad (1). Man har också visat att talk med större partikelstorlek ger mindre komplikationer (såsom t.ex. ARDS, pneumonit) än talk bestående av mindre partiklar (1). Talk kan distribueras antingen via pleuradrän eller som s.k. poudrage i samband med thorakoskopi varvid talken ”pudras” på ytorna i pleurahålan (4). Båda metoderna är likvärdiga i effektivitet (instillation 71%, poudrage 78% efter 30 dagars uppföljning) men instillation gav färre respiratoriska komplikationer (6% jämfört med 14% för poudrage) (4). Kemisk pleurodes är en effektiv behandlingsform men kräver sjukhusvård med en genomsnittlig vårdtid på 7 dygn (7). ) En fördel med att utföra pleurodesen i samband med thorakoskopi är att total eliminering av pleuravätskan underlättas då bortsugning av vätskan görs visuellt (2) (numera ofta med VATS-teknik, videoassisterad thorakoskopi). Det inflammatoriska svaret som eftersträvas vid kemisk pleurodes minskas avsevärt av kortikosteroider, och andelen misslyckade pleurodesförsök är lägre hos patienter som står på kortisonbehandling (6).

Mekanisk pleurodes kan göras via thorakoskopi varvid man ”ruggar” upp de parietala och viscerala pleuraytorna vilket leder till småblödningar och inflammation och därmed ihopklistring av pleurabladen (3). Metoden kommer bara ifråga för patienter med lång förväntad överlevnad och kräver narkos och en vårdtid på ca 5 dygn. Thorakoskopi är generellt en säker metod men komplikationer i form av blödningar, subkutant emfysem, feber och smärta förekommer.

En nyare metod för att behandla pleuravätska är inläggning av en permanent kateter, PleurX som kan inopereras polikliniskt med låg komplikationsfrekvens (7). Metoden lämpar sig bäst för patienter med kort förväntad överlevnad eller där pleurodes är omöjlig. Flera studier har visat förbättring av andningen hos 90% av patienterna. En stor fördel är att katetern kan användas för dränering i hemmet eller på hospice så att patienten slipper komma in till sjukhuset vilket också gör metoden kostnadseffektiv. I många fall leder dessutom behandling med PleurX till att patienten senare kan genomgå pleurodes (7). I en studie på Karolinska universitetssjukhuset i Solna med 44 patienter visade sig metoden med PleurX fungera väl med få komplikationer. De patienter som lades in specifikt för pleuradränagebehandling hade korta vårdtider varierande mellan 1 och 4 dagar (7).

Vad gäller skillnader i kostnad har man i en amerikansk studie jämfört kalkpleurodes med PleurX hos patienter med en förväntad överlevnad av 6 månader och funnit att effekt och kostnad är ungefär lika för båda metoderna men att PleurX kanske är mer kostnadseffektivt när förväntad överlevnad är mindre än 6 veckor (8).

Icke malign pleuravätska
Vid pleuravätska till följd av hjärtsvikt är terapeutiska alternativ begränsade till pleuradrän och kemisk pleurodes eller thorakoskopisk poudrage som i ett flertal studier visat sig vara en framgångsrik behandling hos ca 97% av patienterna (9). Även studier som förutom hjärtsviktspatienter omfattar även dem med njursvikt och hepatisk hydrothorax har visat klinisk förbättring hos 84% men komplikationer inträffar hos mellan 9 och 20% av patienterna (9).

Pleuravätska som förekommer vid asbestpleurit ger sällan symtom, men exsudatet kan vara blodigt. Exsudatet kan stå kvar i månader men ingen behandling är indicerad. Vid chylotorax har lymfa från ductus thoracicus läckt ut i pleuran. Vätskan har ett mjölkigt utseende eftersom den innehåller fett. Behandlingen är konservativ med sträng diet eller total parenteral nutrition. Eventuellt kan en kirurgisk avknytning av ductus thoracicus göras (10).

Sammanfattning
Patienter med recidiverande, symtomgivande pleuravätska bör erbjudas pleurodesbehandling i tidigt skede. Pleurodes är en palliativ behandling som är både säker och kostnadseffektiv. Talk har i flera studier visat sig ge bäst resultat och kan antingen ges bedside via dränet eller som poudrage vid thorakoskopi. Metodval får styras av patientens performance-status och sjukdomens prognos.

 

Referenslista

  1. Roberts M et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):1132-1140.
  2. Haugom-Olsen, Sköld. Pleuravätska. Läkartidningen 2007;104(20-21):1604-1608
  3. Kaifi J T. Multidisciplinary management of malignant pleural effusion. J Surgical Oncology 2012;105:731-738.
  4. Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management (Review). Lung Cancer 2006;54:1-9.
  5. Sandström T, Eklund A (red). Lungmedicin. 1:a uppl Studenlitteratur AB;2009. ISBN 9789144008479
  6. Rodriguez-Panadero F, Montes-Worboys A. Mechanisms of pleurodesis. Respiration 2012;83:91-98.
  7. Ukale V, Koyi H. Kvarliggande pleurakateter ger symtomlindring vid malign pleurit. Läkartidningen 2010;(107)51-52. 3286-3287.
  8. Olden A M, Holloway R. Treatment of malignant pleural effusion: PleuRx® catheter or talc pleurodesis? A cost-effectiveness analysis. J Palliative Med 2010;13(1):59-65.
  9. Harris K, Chalhoub M. The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart, lung and circulation. 2012;21:661-665.
  10. 10.Hillerdal G. Pleurit. www.internetmedicin.se

Karin Strandberg