Fråga 2 – 2015

Det finns olika diagnostiska metoder för att utreda sjukdomar i pleura. Vilken roll har olika invasiva tekniker? – Johanna Roos

Pleurasjukdomar bedöms drabba ca 300/100 000 per år och det finns beskrivet mer än 50 olika orsaker till pleuravätska (1, 5).
Vid utredning av misstänkt pleurasjukdom är det pleuratappning, pleurabiopsier och thorakoskopi som kan vara aktuella att genomföra.

Pleuratappning, thoracocentes
Indikationen för att genomföra en diagnostisk pleuratappning är pleuravätska av oklar orsak. Relativa kontraindikationer är blödningsbenägenhet och sår vid insticksstället samt en vätskespalt < 1 cm vid ultraljudsundersökning (9). Ultraljudsundersökning för att välja insticksställe rekommenderas starkt i British Thoracic Societies riktlinjer från 2010 (1). Att märka ut insticksstället med ultraljud för att genomföra tappningen senare är inte att rekommendera, möjligen för mycket stora vätskemängder. Ultraljudsledd tappning har enligt BTS visat lägre frekvens av misslyckade tappningar liksom lägre frekvens av komplikationer (1). Enligt en systematisk review från Wilcox och medarbetare från 2014 sågs dock ingen minskad risk för pneumthorax när ultraljud användes (16). Punktionen skall ske ovan ett revben för att undvika intercostalartärer. För en diagnostisk tappning används en 21 G nål och en 50 ml spruta. Alternativ är speciella tappningsset. Lokalbedövning subkutant och intrapleuralt rekommenderas av de flesta, men inte alla (1, 9, 13). De vanligaste komplikationerna är pneumothorax, misslyckade tappning, smärta samt blödning. Skador på viscerala organ, re-expansionsödem, empyem, mjukdelsinfektion och tumörspridning i punktionskanalen finns också beskrivet (1, 9). Den allra vanligaste komplikationen är pneumothorax. Orsakerna till pneumothorax efter en pleuratappning är troligen multifaktoriell. Vissa orsakas av lungskada av ingreppet eller införande av luft under proceduren. Ett antal bedöms dock vara orsakade av att lungan inte expanderar, så kallad ” trapped lung” (1). Om ingreppet är okomplicerad krävs inte rutinmässigt någon efterföljande lungröntgen. Vätskan som tappas ut skall bedömas visuellt avseende färg och även en lukt skall noteras. Vidare skall vätskan skickas för analys. Vilka analyser som rekommenderas som rutin varierar men det som alltid ingår är analys av protein (eller albumin) och laktatdehydrogenas samt dessa analyser även i serum. Resultaten används för att bedöma om vätskan är ett exsudat eller ett transudat med hjälp av Lights kriterier. Det finns även studier som visar att mätning av kolesterol i pleuravätska och serum också kan användas för att differentiera mellan transudat och exsudat. Många rekommenderar även cytologi som rutinprov, liksom differentialräkning och odlingar. Utifrån klinisk misstanke kompletteras provtagningen med t ex odling i blododlingsflaskor och pH-mätning vid infektion, mykobakterieodling vid misstänkt tuberkulos, triglycerider och kolesterol vid misstänkt chylothorax. Ungefär 60 % av fallen med malign pleuravätska diagnosticeras med en först pleuratappning. Ytterligare en provtagning kan öka utfallet, medan en tredje tappning inte visats tillföra något ytterligare. Det rekommenderas att ca 50 ml vätska skickas för cytologisk undersökning. Om en terapeutisk tappning genomförs skickas mer vätska för cytologisk undersökning (1,9,10,11,12,15).

Fördelarna med pleuratappning är att det är ett relativt enkelt och billigt ingrepp som tolereras väl av patienten. Nackdelar är att diagnos avseende malignitet endast fås i ca 60 % av fallen vid en första tappning. Riktlinjerna att ultraljudsledd tappning starkt rekommenderas kan tänkas minska tillgängligheten något då man på klinker utan tillgång till ultraljud måste be radiolog utföra ingreppet.

Perkutan pleurabiopsi
Perkutana biopser från pleura kan vara nästa steg i utredningen av pleuravätska, eller aktuella vid misstänkt sjukdom i pleura utan pleuravätska. De alternativ av perkutan biopsitagning som finns är blind så kallad Abrahamsbiopsi eller biopsering med hjälp av ultraljuds- eller datortomografiledning.

Abrahamsbiopsi
Abrahamsbiopsi innebär en blind biopsi av pleura och utförs med en relativt grov nål som hakas fast i pleuran och sliter bort en bit (12). Undersökningen kräver noggrann lokalbedövning. Komplikationerna vid Abrahams biopsi är smärta, pneumothorax, vasovagal reaktion, hemothorax, hematom vid stickstället, övergående feber och även död finns beskrivet (1, 5).

Abrahamsbiopsi har visats ge diagnos i endast 57 % av fallen vid malignitet i pleura. Vid tuberkulos anges sensitiviteten till 79 % om både histologi och odlingar analyseras (1).

Då Abrahamsbiopsier har en acceptabel sensitivitet för tuberkulos samt troligen är mer kostnadseffektiv kan metoden vara förstahandsalternativ vid utredning av misstänkt tuberkulos i områden med hög tuberkulosincidens och begränsade resurser. I områden med låg tuberkulosincidens bedöms metoden inte vara acceptabel ens för tuberkulosutredning med tanke på begränsad erfarenhet hos operatörerna. Metoden rekommenderas inte för utredning av malignitet (1, 4).

Fördelar är således den låga kostnaden i kombination med acceptabel sensitivitet för tuberkulos. Nackdelen att undersökningen har låg sensitivitet för malignitet och därmed kan fördröja diagnosticeringen.

Datortomografiledd och ultraljudsledd biopsering
Bildledd biopsering är den perkutana biopsimetod som rekommenderas vid odiagnostiserad pleuravätska och när datortomografi visat pleurala noduli. En bildledd biopsi av en pleural förändring har visats vara bättre än blind Abrahamsbiopsi vad gäller diagnostik av malignitet (1). Kontraindikationer är allvarlig blödningsrubbning samt lungfunktion som är så dålig att patienten inte tolererar en pneumothorax(8, 16).

Datortomografiledd
Sensitiviteten avseende malignitet för datortomografiledd biopsering är 86-88 % (1,6). Komplikationsfrekvensen är låg, med pneumothorax som den vanligaste. Pneumothorax förekommer i 16 % av fallen och bröstsmärta i 2 % i en studie av Niu och medarbetare. Man såg i denna studie att en pleural förtjockning på <1,5 cm var en riskfaktor för pneumothorax, samt att pleuravätska var en skyddande faktor (6). Undersökningen görs i lokalbedövning och patienten behöver observeras en tid efter ingreppet.

Fördelar med metoden är att den är relativt tillgänglig, minimalt invasiv, snabb och billig vid jämförelse med alternativet thorakoskopi (6). Vidare har undersökningen en hög sensitivitet för malignitet. Metoden kan även vara aktuell för patienter som inte bedöms klara en thorakoskopi (1).

Nackdelar är att metoden inte alltid är lätt tillgänglig och att metoden inte är optimal för de pleurala förändringar som inte syns på datortomografi. En annan nackdel kan också vara att patienten utsätts för joniserande strålning i samband med undersökningen (4, 6). En mindre retrospektiv studie har visat högre frekvens av pneumothorax och längre undersökningstid jämfört med ultraljudsledd biopsering, se nedan (14).

Ultraljudsledd
I en retrospektiv studie av Scofienza och medarbetare som jämförde ultraljudsledd biopsi med datortomografiledd sågs samma möjlighet att få adekvata prover med båda metoderna. Vid ultraljudsledd biopsering sågs lägre frekvens av pneumothorax, 5,8 % jämfört med 14,7 % för datortomografi. Undersökningstiden var också kortare vid ultraljudsledd biopsering. Studien var retrospektiv och inte randomiserad. Ultraljudsutrustning är billigare än en datortomograf och generellt mer tillgänglig. Ultraljudsundersökning innebär inte heller någon joniserande strålning för patienten (14).

Sammanfattningsvis är biopsering med hjälp av ultraljud eller datortomografi starkt att rekommendera jämfört med blind biopsi. Jämfört med thorakoskopi är metoden mer lättillgänglig och billigare.

Thorakoskopi
Hans Christian Jacobeus introducerade metoden 1910. British Thoracic Society rekommenderar thorakoskopi som förstahandsmetod vid exsudativ pleuravätska där en diagnostisk pleuratappning inte gett diagnos och malignitet misstänks (1).

Thorakoskopi i lokalbedövning
Undersökningen har flera olika benämningar; thorakoskopi i lokalbedövning, medicinsk thorakoskopi och pleuroskopi. Indikationen är utredning av exsudativ pleuravätska av okänd orsak (2). Patienten bör även ha ett gott performance status, 0-2 samt att en histopatologisk diagnos påverkar handläggningen (1).

Absoluta kontraindikationer innefattar en lunga som är adherent mot bröstkorgsväggen i hela hemithorax, hyperkapni eller allvarlig respiratorisk svikt samt okontrollerbar hosta. Relativa kontraindikationer är grav övervikt och obehandlade reversibla tillstånd så som infektion samt signifikant komorbiditet som koagulationsrubbningar, immunosuppression, njursvikt och ischemisk hjärtsjukdom.

Denna typ av thorakoskopi görs i lokalanestesi och med intravenös sedering. Undersökningen kan utföras i endoskopisal med enkel övervakning (3).

Historisk har ett stelt thorakoskop använts, men på senare år har ett semirigit fiberoptiskt video-pleuroskop utvecklats och börjat användas. Instrumentet är stelt proximalt men har en flexibel ända (3). Vilken typ av thorakoskop som är att föredra diskuteras i en review av Yap et al (7). Det semirigida skopet ger mindre biopsier, men några skillnader i diagnostiskt utfall kunde inte visas i denna sammanställning. I en liten randomiserad studie av Dhooria och medarbetare sågs ingen skillnad i diagnostiskt utfall, under förutsättning att man lyckades få biopsier med det semirigida skopet (8). Båda undersökningarna tolereras väl av patienterna, även om de olika instrumenten inte jämförts direkt avseende patientkomfort. Vid provtagningen har det visat sig vara svårare att få bra biopsier från förtjockad pleura med det semirigida skopet. För att övervinna detta har kryobiopsier och biopsier med hjälp av diatermikniv (”insulated-tip knife”) provats (7).

För att genomföra undersökningen krävs en delvis kollapsad lunga. Pleuravätska kan ersättas med luft under lokalbedövning. Om pneumthorax skall anläggas hos en patient utan pleuravätska kan en Boutin-nål användas. (3). Lungröntgen med luftkontrast kan utföras för att bestämma det bästa stället för införande av instrumentet. Att använda ultraljud för att bestämma instickställe har visat sig kunna öka chansen för lyckat införande av thorakoskopet då man kan undvika områden med adherenser (3). I övrigt väljs instickställe utifrån vart de misstänkta förändringarna finns. 4 eller 5:e intercostalrummet, midklavikulärt brukar rekommenderas för att kunna inspektera hela pleura. I samband med att ingreppet avslutas anläggs ett pleuradrän för att evakuera luft och vätska (3).

Fördelar med undersökningen är att man visuellt kan bedöma pleura och ta biopsier från misstänkta områden. Sensitiviteten för malignitet är så hög som 92,6 %. Patienter som bedöms vara olämpliga för VATS pga. exempelvis komorbiditet kan tolerera thorakoskopi i lokalbedövning. En annan fördel är att pleuravätska kan evakueras och pleurodes utföras i samma seans som provtagningen om det bedöms lämpligt (1).

Allvarliga komplikationer inträffar i 2,3 % av undersökningarna, och innefattar empyem, blödning och pneumoni (1).

Nackdelar med undersökningen är att den inte alltid är lätt tillgänglig och att det är ett dyrare och mer invasivt ingrepp än en DT- eller ultraljudsledd biopsi.

VATS, Video-Assisted Thoracoscopy Surgery
VATS utförs av thoraxkirurger i generell anestesi. Detta medför att undersökningen inte är lämplig för patienter med påtaglig komorbiditet och patienter som inte bedöms klara generell anestesi. Resultaten avseende sensitivitet för diagnos är goda och rapporteras till ca 95 %. En fördel att andra thoraxkirurgiska ingrepp kan utföras i samma seans om behov skulle visa sig under ingreppet. Undersökningen är dyrare än thorakoskopi i lokalbedövning (1).

Sammanfattningsvis är diagnostisk pleuratappning förstahandsmetod vid utredning av pleuravätska. Som nästa steg rekommenderas bildledd biopsitagning alternativt thorakoskopi, beroende på tillgänglighet och den aktuella patientens tillstånd. Blind biopsi är sällan aktuell när tillgång till andra metoder finns.

Referenser:

  1. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61-ii76.
  2. Sheski F D. Indications for diagnostic thoracoscopy. UpToDate. Last updated Jun 19, 2013.
  3. Sheski F D. An overview of medical thoracoscopy. UpToDate. Last updated Oct 15, 2013.
  4. Rahman, Najib M; Gleeson, Fergus V. Image-guided pleural biopsy. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008 Jul;14(4):331-6.
  5. Koegelenberg CF, Diacon AH. Pleural controversy: close needle pleural biopsy or thoracoscopy-which first? Respirology. 2011 Jul;16(5):738-46.
  6. Niu XK, Bhetuwal A, Yang HF. CT-Guided Core Needle Biopsy of Pleural Lesions: Evaluating Diagnostic Yield and Associated Complications Korean J Radiol 2015 Jan-Feb; 16(1): 206–212. Published online 2015 Jan 9.
  7. Yap KH, Phillips MJ, Lee YC Medical thoracoscopy: rigid thoracoscopy or flexi-rigid pleuroscopy? Curr Opin Pulm Med. 2014 Jul;20(4):358-65.
  8. Dhooria S, Singh N, Aggarwal AN, Gupta D, Agarwal R Respir Care. A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions. 2014 May;59(5):756-64.
  9. Heffner J E. Diagnostic thoracentesis. UpToDate. Last updated Oct 17, 2013
  10. Heffner J E. Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing. UptoDate. Last updated July 31, 2014.
  11. Stenford N Föreläsning “Pleuravätska; utredning, klassifikation och etiologi”. SK-kurs Pleurasjukdomar, Umeå, mars 2014
  12. Hillerdal G “Pleurit”, www.internetmedicin.se, uppdaterad Mars 20, 2014.
  13. Haugom Olsen H. ABC om pleuravätska. Läkartidningen 2007 May;20
  14. Sconfienza LM, Mauri G, Grossi F, Truini M, Serafini G, Sardanelli F, Murolo C Pleural and peripheral lung lesions: comparison of US- and CT-guided biopsy. Radiology. 2013 Mar;266(3):930-5.
  15. Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does This Patient Have en Exudative Pleural Effusion? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2422-31
  16. Sanström, Eklund. Lungmedicin. ISBN 978-91-44-00847-9

Johanna Roos