Fråga 2 – 2018

Pneumothorax – Ulrich Mager

Pneumothorax är definierad som en ansamling av luft i pleurahålan med partiell eller fullständig lungkollaps som följd. Huvudsymptomen är andfåddhet och bröstsmärtor. Komplikationer är kvarstående luftläckage, spänningspneumothorax och hemopneumothorax. Pneumothorax kan indelas i spontan, traumatisk eller iatrogen. Spontanpneumothorax delas in i primär (PSP) hos tidigare lungfriska och sekundär (SSP) som drabbar personer med bakomliggande lungsjukdom (vanligen KOL/emfysem). Till sistnämnda gruppen hör även personer äldre än 50 och rökare/tidigare långvarig rökare (1). Traumatisk pneumothorax kan exempelvis orsakas av olyckor med våld mot bröstkorgen. Iatrogen pneumothorax kan uppstå vid diagnostisk lungpunktion eller pleurala ingrepp. Diagnosen sker vanligtvis med slätröntgen av lungorna i stående position och vid inspiration. Alternativ är CT eller ultraljud. Vid luftspalt >2 cm mellan toraxväggen och lungytan, uppmätt horisontellt i hilushöjd eller >3 cm apikalt i vertikal riktning föreligger en stor pneumothorax (1).

Avseende PSP/SSP föreligger väl utarbetade BTS och ERS (enbart PSP) guidelines från 2010 och 2015 som denna skrivning orienterar sig på (1,2)

Incidensen för spontan pneumothorax (SP) är högre för män än för kvinnor (18-28/100000 vs 1,2-6/100000) (3). Riskfaktorer för PSP är förutom manligt kön, rökning och lång kroppslängd. Den negativa tryckgradienten tilltar från lungbasen till apex vilket i teorin utsätter de apikala lungdelarna för större dragkrafter. Apikala blåsor/bullae kan påvisas i 90% av fallen med PS hos tidigare lungfriska vid efterföljande CT- eller thorakoskopi och anses kunna spela en roll i patogenesen (4,5). Risken för PSP är 12 % hos rökare och 0,1 % hos icke rökare. Motion kunde inte påvisas som utlösande faktor för pneumothorax (6). Recidivrisken vid förstagångs PSP är 54 % inom 4 år (7). Rökning är även en viktig riskfaktor för recidiv hos PSP varför rökstopp ska rekommenderas till alla patienter med PSP. Riskfaktorer för recidiv av SSP är ålder, lungfibros och emfysem (7). Symptomen i relation till pneumothoraxens storlek är i regel mer uttalade vid SSP och morbiditeten är högre. SSP är oftast mer svårbehandlad och luftläckaget upphör mer sällan spontant och kräver aktiv intervention i större utsträckning (1). Följande behandlingsstrategier kan användas vid pneumothorax.

Aktiv exspektans
En möjlig behandlingsstrategi för pneumothorax är enbart exspektans där man avvaktar tills pleuran spontanläker och kroppen har resorberat luften i pleurahålan (ca 2,2% av hemithorax-volym /24 h (8)). Det kan ta upp till 6 veckor tills en komplett pneumothorax har spontan absorberats efter att läckagen har läkt. Den konservativa strategin kan vara aktuell ffa hos patienter med PSP där durationen av luftläckaget oftast är kortare och symptomen är mildare och förekommer i mindre utsträckning. Enligt BTS guidelines från 2010 kan exspektans övervägas vid symptomfri pat med liten PSP (<2 cm s.o.) (1). I en systematisk Cochrane review från 2014 hittade man ingen klar evidens om behandling med drän/aspiration eller konservativ behandling är överlägset avseende behandlingsframgång och recidivrisk, även för större pneumothorax. Några retrospektiva studier uppvisade en läkningsgrad på ca 80 % och en recidivrisk på ca 10% vid konservativ behandling (9). Enligt senaste ERS guidelines för behandling av PSP från 2015 kan konservativ (poliklinisk) behandling övervägas hos symptomfria patienter eller patienter med enbart lättare symptom och god tillgång till akutvård oavsett pneumothoraxens storlek eftersom risken för spänningspneumothorax hos PSP är mycket liten (2,10,11).

Aspiration
En möjlighet att evakuera luften ur pleurakaviteten är enkel aspiration med 16-18G nål. T.ex. används en centesnål där själva nålen dras ut efter man penetrerat pleurarummet och enbart en plastkanyl finns kvar för att minska risken för skada av lungytan vid expansion. Vanligtvis aspireras upp till 2,5 l luft och därefter dras kanylen ut igen. Skulle luftvolymen vara större föreligger sannolikt fortfarande läckage och drän behöver då anläggas. Aspiration är framförallt aktuell vid PSP, liten SSP och ev. efter iatrogen pneumothorax där luftläckagen läker snabbare (1). Ingreppet är mindre smärtsamt än dränbehandling (12). En välmående patient kan sedan följas polikliniskt med ny röntgenkontroll om 1-2 dygn (1). Målet här är inte att expandera lungan fullt utan att behandla symptomen. En snabb expansion av den kollaberade lungan är inte önskvärd pga risk för lungödem vid reexpansion (RPO). Risken är större om lungan varit kollaberad några dagar (13). I en sammanställning i ERS guidelines för PSP av tillgängligt studiematerial har behandling med aspiration oftast varit lika framgångsrik som behandling med pleuradrän (vid förstagångs PSP). Ingen signifikant skillnad kunde påvisas för den långsiktiga recidivrisken men behovet för inläggning var mindre och vårdtiden kortare vid aspiration. I 20-41% kunde dock pneumothoraxen inte definitivt behandlas med engångsaspiration. I dessa fall rekommenderas dräninläggning och inte förnyad aspiration (2). I en Cochrane analys från 2017 fanns dock viss evidens att nålaspiration var något mindre effektiv än dränbehandling (14).

Drän
En annan möjlighet att evakuera luft ur pleurarummet är anläggning av ett pleuradrän som rekommenderas vid icke framgångsrik aspiration av PSP samt till patienter med SSP >2 cm i hilushöjd eller med dyspné (1). Dränstorleken kan vara <14F då den är lika effektiv som större drän och samtidigt mindre smärtsam för patienten (15-18). Behandling med aktiv sug rekommenderas inte initialt pga risk för RPO ffa när pneumothoraxen har funnits några dagar (s.o.). Behandlingen startas således med passiv sug med hjälp av vattenlås eller Heimlich ventil. Vid persisterande läckage kan aktiv sug tillämpas (med lägre tryck vid emfysem). Tanken är här att öka möjligheten till läkning genom att skapa kontakt mellan pleura viscerale och parietale som ”täpper igen” läckaget och ev. leder till en lokal adhesion kring öppningen i pleuran (1). Ett annat alternativ är anläggning av ett s.k. Tru-Close drän som fungerar som en Heimlich ventil i en liten låda som man klistrar direkt på bröstkorgsväggen. Fördelen är att pat kan polikliniseras. Nackdelen är att evidensen för behandlingsmetoden fortfarande är begränsad (19).

Thorakoskopi/VATS/Thorakotomi
Vid recidiv av SP eller persisterande luftläckage bör pleurodes övervägas (1). Detta kan ske via mekanisk eller farmakologisk behandling eller via pleurektomi. En vanlig procedur är videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) där man tar bort ev apikala emfysematösa förändringar med stapler och därefter gör en pleurektomi. VATS tekniken har visat sig vara lika effektiv som öppen kirurgi men mindre smärtsam (20). Ett annat alternativ är medicinsk thorakoskopi med talkpoudrage där man under visuell kontroll finfördelar talk i hela pleurarummet. Behandlingen har visat sig vara ungefär lika effektiv som VATS med en recidivrisk på ca 5 %. Talkpoudrage ger dessutom ingen nedsättning av lungfunktionen (2). Pleurodes med talksuspension eller pleuraretande läkemedel, instillerad via ett thoraxdrän är ett annat alternativ som är dock mindre effektivt med en recidivrisk på 27 % (21). Metoden kan dock övervägas hos sköra patienter eller när thorakoskopi/VATS av annan anledning inte är aktuell. Vid persisterande luftläckage finns även möjlighet att lägga en endobronkiell ventil i lob-/segmentbronkerna som står i förbindelse med hålet i pleuran. På så sätt kan man strypa luftflödet till pleurarummet och läckaget upphör. En förutsättning är dock att interlobärfårorna är intakta och att inga tvärförbindelser föreligger mellan lungloberna. Behandlingen kan övervägas till icke operabla patienter, evidensen är dock än så länge liten (22).

På vår klinik finns ett PM för handläggning av spontanpneumothorax där dränläggning rekommenderas via IVA läkare (grovt drän) vid lateral pneumothorax >2 cm eller vid påverkad pat. Aspiration rekommenderas i enstaka fall. Opåverkad patient med liten pneumothorax observeras hos oss 1 dygn på sjukhus och skrivs ut efter kontrollröntgen utan progress. Vid flera recidiv ställningstagande till pleurodes/operation. Avvikande från BTS/ERS guidelines särskiljer vårt lokala PM inte mellan PSP och SSP och innehåller inte möjligheten till enbart aspiration vid stor PSP eller vid dyspné i stället för drän. Inga rekommendationer finns kring ev. sugbehandling. Tillämpningen av vårt PM är varierande bl a pga en del inhyrd personal med personliga preferenser. Dessutom har vi gått över till att behandla pneumothorax patienter dagtid på vår lungavdelning med inläggning av mindre drän (12-16F) och Tru-Close med goda resultat. PM:et behöver aktualiseras för att anpassas till aktuella riktlinjer och aktuella behandlingsmöjligheter.

Referenser:

  1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010 Aug;65 Suppl 2:ii18-31
  2. Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P, Canalis E, Driesen P, Janssen J, Krasnik M, Maskell N, Van Schil P, Tonia T, Waller DA, Marquette CH, Cardillo G ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J. 2015 Aug;46(2):321-35. doi: 10.1183/09031936.00219214. Epub 2015 Jun 25.
  3. Melton LJ, Hepper NCG, Offord KP Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950–1974. Am Rev Respir Dis 1987;29:1379–82
  4. Donahue DM, Wright CD, Viale G, Mathisen DJ. Resection of pulmonary blebs and pleurodesis for spontaneous pneumothorax. Chest. 1993 Dec;104(6):1767-9.
  5. Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, Bernadac P, Polu JM. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest. 1990 Aug;98(2):341-7
  6. Bense L, Wiman LG, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. Eur J Respir Dis. 1987 Sep;71(3):181-6
  7. Lippert HL, Lund O, Blegrad S, et al Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax.  Eur Respir J 1991;4:324–31.
  8. Kelly AM, Loy J, Tsang AYL, et al Estimating the rate of re-expansion of spontaneous pneumothorax by a formula derived from computed tomography volumetry studies. Emerg Med J 2006;23:780–2.
  9. Ashby M, Haug G, Mulcahy P, Ogden KJ, Jensen O, Walters JA. Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 18;(12):CD010565
  10. Kelly AM, Clooney M; Spontaneous Pneumothorax Australia Study Group. Deviation from published guidelines in the management of primary spontaneous pneumothorax in Australia. Intern Med J. 2008 Jan;38(1):64-7.
  11. Noppen M, De Keukeleire T Pneumothorax. Respiration. 2008;76(2):121-7
  12. Harvey J, Prescott RJ Simple aspiration versus intercostal tube drainage for spontaneous pneumothorax in patients with normal lungs. BMJ 1994;309:1338–9
  13. Matsuura Y, Nomimura T, Murakami H, Matsushima T, Kakehashi M, Kajihara H Clinical analysis of reexpansion pulmonary edema. Chest. 1991 Dec;100(6):1562-6.
  14. Carson-Chahhoud KV, Wakai A, van Agteren JE, Smith BJ, McCabe G, Brinn MP, O’Sullivan R Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 7;9:CD004479
  15. H Vedam, DJ Barnes Comparison of large‐and small‐bore intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax Internal medicine journal, 2003
  16. Iepsn UW, Ringbaek T Small-bore chest tubes seem to perform better than larger tubes in treatment of spontaneous pneumothorax. Dan Med J 2013; 60: A4644.
  17. Clementsen P, Evald T, Grode G, Hansen M, Krag Jacobsen G, Faurschou P Treatment of malignant pleural effusion: pleurodesis using a small percutaneous catheter. A prospective randomized study. Respir Med. 1998 Mar;92(3):593-6
  18. Akowuah E1, Ho EC, George R, Brennan K, Tennant S, Braidley P, Cooper G. Less pain with flexible fluted silicone chest drains than with conventional rigid chest tubes after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002 Nov;124(5):1027-8
  19. Kim MJ, Park I, Park JM, Kim KH, Park J, Shin DW Systematic review and meta-analysis of initial management of pneumothorax in adults: Intercostal tube drainage versus other invasive methods. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0178802.
  20. Vohra HA, Adamson L, Weeden DF. Does video-assisted thoracoscopic pleurectomy result in better outcomes than open pleurectomy for primary spontaneous pneumothorax? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7: 673–677.
  21. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, et al. Talcage by medical thoracoscopy for primary spontaneous pneumothorax is more cost-effective than drainage: a randomised study. Eur Respir J 2002; 20: 1003–1009.
  22. Ding M, Gao YD, Zeng XT, Guo Y, Yang J Endobronchial one-way valves for treatment of persistent air leaks: a systematic review. Respir Res. 2017 Nov 6;18(1):186

Ulrich Mager