Fråga 3 – 2013

Tuberkulos – Jonas Gier Enarsson

Tuberkulos är en smittsam sjukdom som orsakas av Mycobacterium tuberculosis (TB). Det är estimerat att 9 miljoner människor blev smittade av TB 2011. Sjukdomen är vanligare hos män än kvinnor och incidensen är väldigt olik mellan världsdelar och land. I Sverige är incidensen låg, ca 5 fall per 100000 invånare varje år (1,2).

Det är vanligast att ha TB i lungorna men andra organ kan också drabbas. Allvarligaste formen är miliär TB och infektion i CNS men obehandlad har TB hög mortalitet, upp till 70% har dött innan 10 år (1).

Referensmetodik för diagnos av TB är positiv odling men diagnos av TB kan ibland vara svår och i 15-20% av fallen föreligger inte bakteriologisk diagnos när kliniska diagnosen TB ställs (3). Vid utredning är det flera faktorer som måste tas hänsyn till och utredningsprocessen kan vara olika. Samma principer gäller inte alltid vid utredning av latent TB, aktiv lungtuberkulos och tuberkulos i andra organ. Tolkning av diagnostiska prover kan även vara annorlunda hos barn, immunosuppressiva patienter och patienter som är vaccinerade (4).

Viktig del av utredningen är kliniska fynd och epidemiologisk information. Har patienten symptom som kan förekomma vid TB? Kommer patienten från område var incidensen är hög eller har patienten haft nära kontakt med någon som har varit TB smittat? Denna information ger förstås inte definitiv diagnos men är en viktig pusselbit när beslut ska tas om behandling men det är inte alltid som säker mikrobiologisk diagnos föreligger när behandling börjas. Röntgenundersökningar kan också ge vägledning (4,5).

PPD
PPD-prov eller Mantoux-prov kan vara svårtolkade men det förekommer både falskt positiva och negativa resultat. Negativt test kan t.ex. förekomma hos TB smittad patient som också har HIV och tidigare vaccination kan också ge positivt resultat utan att personen är smittad. Positivt testresultat kan inte skilja emellan patienter med aktiv och latent TB men kraftig reaktion hos patient med latent TB ökar risken för aktiv TB senare i livet. PPD-test kan användas vid de flesta kliniska situationer där TB misstänks. Vid tidigare vaccination kräver man kraftigare reaktion för att testet ska tolkas positivt eller annan klinisk data som stödjer eventuell TB diagnos. Om PPD har varit kraftigt positivt tidigare eller om patienten har haft TB 12 ger nytt test ingen klinisk signifikant information. PPD rekommenderas inte till barn yngre än 12 veckor gamla (6).

IGRA
På senare år har det tillkommit så kallade IGRA-tester (interferon gamma release assay). Vid detta test stimulerar man patientens vita blodkroppar med antigener från mycobaterium tuberculosis och mäter sedan interferon gamma som utsöndras från de vita blodkropparna. Provet kan bli positivt om patienten har blivit smittat med TB (4). Provet har varken 100% sensitivitet eller specificitet vid aktiv TB men studier har visat sensibilitet och specificitet upp till ca 80% (7) medan andra studier har visat lägre värde (8). Vid latent TB verkar det som om testet har hög specificitet och möjligen bättre sensibilitet än PPD-testet men testet har visat sig korrelera bättre med exponeringsrisk än PPD-testet. Det är dock oklart vad sensibilitet och specificitet är exakt. Positivt IGRA-test skiljer inte mellan aktiv TB och latent TB. En av fördelarna med testet är att varken tidigare vaccination eller infektion med de andra vanligaste mycobakterierna påverkar resultatet. IGRA-test kan användas vid diagnostik av aktiv och latent tuberkulos men negativt test utesluter inte infektion (4,9).

Odling
Mycobacterium tuberkulosis kan angripa olika organ. Hörnsten i diagnostiken av TB är att odla fram bakterien. Prov både från vävnad och vätska kan användas för att försöka odla fram bakterien. Prov kan behöva hämtas med operation men vanligast är att odla fram bakterierna i sputumprov. Vid utredning av TB ska minst 3 sputumprov tas med 8-24 timmars mellanrum. Ett av proverna ska helst tas på morgonen. Om det inte går att få upp sputum kan man försöka inducera sputumprov med hypertonisk koksaltslösning. När det inte går att få upp sputum eller om prover har varit negativa och det föreligger hög misstanke om TB kan bronkoskopi göras (4). I en studie som jämförde inducerat sputum och bronskoskopi visade det sig att sensitivitet och negativt prediktivvärde för positiv odling var 73% och 91% för bronkoskopi och 87% och 96% för inducerat sputum (10). Exakt sensitivitet kan vara svår att estimera för att annan guldstandard saknas. I USA är det ca 15-20% av TB fallen som behandlas utan att ha positiv odling och i vissa länder i Afrika är det även fler som behandlas utan säker odling (3,4). Prover tagna vid ventrikelskjölning kan användas för odling. Detta görs helst när patienten inte kan hosta upp sputum och även hos barn. Olika resultat är rapporterade vad gäller sensibilitet som sannolikt är sämre hos vuxna än barn pga. ökad syreproduktion i magen hos vuxna. Ventrikelskjölning är ett diagnostiskt alternativ men numera föredras bronkoskopi eller inducerat sputumprov hos vuxna (4,5,11,12).

Mikroskopi
Mikroskopisk undersökning är en snabb, enkel och specifik diagnostisk metod och är speciellt viktig för smittsamhetsbedömning. Sensitivitet kan ökas med att göra centrifugering och fluorescensmikroskopi och rapporteras vara från 25 och upp till 90% vid optimala omständigheter om flertal prover är tagna med volym på minst 5ml. Specificiteten är nära 100% (4, 13–15).

Molekylär diagnostik
Polymeraskedjereaktion (PCR) är snabbdiagnostisk metod som kan användas vid diagnostik av TB. När både sputumodling och mikroskopiundersökning på sputum är positiva har PCR-analys sensitivitet ca 95-100%. Vid negativ mikroskopi och positiv odling sjunker sensitivitet ner till 50-60%. Vid negativt prov kan man därför inte utesluta TB. Patienter kan ha positivt PCR-test utan att mikroskopi eller odling blir positiva men detta kan bero på att icke viabla bakterier kan påvisas t.ex. efter att behandling har påbörjats. PCR metoden kan användas på olika provmaterial t.ex. sputum, serösa sekret och även vävnadsprov (4,15,16) Guldstandard vid diagnostik av tuberkulos är positiv odling. Vanligast är att diagnosen fås från sputumodling men andra typer av prover kan behöva tas för att säkra diagnosen. Olika andra diagnostiska test kan användas för att styrka misstankarna om TB. Flesta dessa prov har gemensamt att ge sällan falsk positiva resultat men negativt test kan aldrig utesluta tuberkulos infektion.

I Sverige är det Smittskyddslagen som gäller när en patient blir diagnostiserat med tuberkulos men tuberkulos klassas som allmänfarlig sjukdom. Detta innebär att alla fall av aktiv tuberkulos ska anmälas till smittskyddsläkaren i respektive landsting samt till Smittskyddsinstitutet. Ansvarig läkare är ansvarig för att anmälan görs. Smittspårning ska göras kring varje nytt fall och även om patienten återinsjuknar i tuberkulos. Smittspårning ska föras av läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften. Det ska registreras i patientens journal att smittspårning har gjorts. Om patient har aktiv smittsam tuberkulos ska patienten isoleras. Detta kan innebära isolering på sjukhus men även i hemmet eller någon annanstans där det inte föreligger risk för att smitta andra. Om det bedöms som om patienten inte frivilligt följer rekommendationer för att hindra spridning av sjukdomen kan patienten isoleras emot sin vilja. Smittskyddsläkaren gör ansökan om isolering och Länsrätten beslutar i frågan. Behandling av multiresistent tuberkulos rekommenderas inneliggande. Varje patient som behandlas för tuberkulos i Sverige bör ha möjlighet till övervakad behandling eller stödinsatser vid behandlingen. Detta kan innebära att medicinerna tas under direkt observation – DOT eller att patienten får mediciner uppdelade för en begränsad period. Läkemedel mot tuberkulos är kostnadsfria för patienten (17–19).

 

Referenser

  1. WHO | Global tuberculosis report 2012 [Internet]. WHO. [cited 2013 Mar 7]. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html
  2. Tuberkulos [Internet]. [cited 2013 Mar 7]. Available from: http://www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/tuberkulos/
  3. Reported Tuberculosis in the United States, 2008 [Internet]. CDC; Available from: http://www.cdc.gov/tb/statistics/reports/2008/pdf/2008report.pdf
  4. Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for Its Prevention and Control. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2011.
  5. Sandström T, Eklund A, editors. Lungmedicin. 1:1 ed. Studentlitteratur; 2009.
  6. Nayak S, Acharjya B. Mantoux test and its interpretation. Indian Dermatol Online J. 2012;3(1):2–6.
  7. Sester M, Sotgiu G, Lange C, Giehl C, Girardi E, Migliori GB, et al. Interferon-γ release assays for the diagnosis of active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2011 Jan;37(1):100–11.
  8. Dewan PK, Grinsdale J, Kawamura LM. Low sensitivity of a whole-blood interferongamma release assay for detection of active tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2007 Jan 1;44(1):69–73.
  9. Diel R, Goletti D, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et al. Interferon-γ release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2011 Jan;37(1):88–99.
  10. Anderson C, Inhaber N, Menzies D. Comparison of sputum induction with fiber-optic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995 Nov;152(5 Pt 1):1570–4.
  11. Baghaei P, Tabarsi P, Farnia P, Radaei AH, Kazempour M, Faghani YA, et al. Utility of Gastric Lavage for Diagnosis of Tuberculosis in Patients who are Unable to Expectorate Sputum. J Glob Infect Dis. 2011;3(4):339–43.
  12. Rizvi N, Rao NA, Hussain M. Yield of gastric lavage and bronchial wash in pulmonary tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000 Feb;4(2):147–51.
  13. Steingart KR, Henry M, Ng V, Hopewell PC, Ramsay A, Cunningham J, et al. Fluorescence versus conventional sputum smear microscopy for tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2006 Sep;6(9):570–81.
  14. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. This official statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000 Apr;161(4 Pt 1):1376–95.
  15. Tuberkulos och mykobakterios-laboratoriediagnostik [Internet]. Smittskyddsinstitutet. Available from: http://www.referensmetodik.smi.se/w/Tuberkulos_och_mykobakterioslaboratoriediagnostik
  16. Laraque F, Griggs A, Slopen M, Munsiff SS. Performance of nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculosis in a large urban setting. Clin. Infect. Dis. 2009 Jul 1;49(1):46–54.
  17. Svensk författningssamling 2004:168 Smittskyddslag (2004:168) – riksdagen.se [Internet]. [cited 2013 Mar 4]. Available from: http://www.riksdagen.se/sv/Dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Smittskyddslag-2004168_sfs-2004-168/
  18. Tuberkulos – Vägledning för sjukvårdspersonal [Internet]. Socialstyrelsen; 2009. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17744/2009-9-19.pdf
  19. Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – hälsokontroll, smittspårning och vaccination [Internet]. Socialstyrelsen; 2012. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18642/2012-3-16%20.pdf

 

Jonas Gier Enarsson