Fråga 3 – 2014

HLR – Qi Wang

Hjärt-lungräddning (HLR) är ett svårt och omdiskuterat ämne inom den kliniska vardagen. Ett ställningstagande om utförande av ”HLR” grundas mest på medicinsk kunskap och beprövad erfarenhet och utgör därmed sällan ett kliniskt problem. Men att ta ställning till att avstå från ”HLR” är däremot mer komplex och kräver inte bara medicinsk kunskap utan också hänsyn till ett etiska och socialt perspektiv.

Redan år 2001 publicerades Läkartidningen en artikel ”dags för nationella riktlinjer för beslut om »ej hjärt-lungräddning« (1). 12 år senare, efter cirka 3 års arbete har det äntligen kommit mer utförliga nationella etiska riktlinjer för HLR som fastställdes 2013 av Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2). Riktlinjerna är mycket efterlängtade och kommer att vara ett starkt kunskapsstöd var gäller beslutsfattande för HLR inom sjukvården.

Vem får fatta beslut?
Det framgår i de nya etiska riktlinjerna att som regel bör den mest erfarne läkaren (minst legitimation) med ansvar för patientens vård också ansvara för ställningstagandet. Uppgiften kan dock överlämnas till annan legitimerad läkare med god kännedom om patienten. Inför ställningstagandet bör läkaren samråda med patienten, annan läkare och berörd vårdpersonal. Ställningstagandet ska fortlöpande omprövas. Ett ställningstagande om HLR ska grundas på en individuell bedömning, där läkaren väger samman samtliga relevanta faktorer såsom patientens aktuella hälsotillstånd och livssituation, prognos, risk i förhållande till nytta och, om möjligt, patientens egen inställning till HLR (2).

Grundregeln för hjärtstopp utanför sjukhus är att ambulanspersonal ska inleda HLR på personer som drabbats av plötsligt oväntat hjärtstopp utanför sjukhus. Om det för personalen är uppenbart att spontan cirkulation och andningsfunktion inte går att återställa, ska HLR dock inte inledas. På vuxna kan HLR avbrytas på platsen för hjärtstoppet, under förutsättning att väldefinierade kriterier är uppfyllda (3, 4, 5). Ambulanspersonal ska ha möjlighet att snabbt kunna konsultera en specialistkompetent läkare för att få stöd och råd i frågan om påbörjad HLR ska avbrytas eller inte (2).

För barn gäller läkare med särskild kunskap och erfarenhet i barnmedicin, barnkirurgi eller barnanestesiologi. Inför ett ställningstagande ska läkaren samråda med kolleger, berörd vårdpersonal och eventuell vårdnadshavare för att om möjligt uppnå en samsyn (2).

När ska detta fattas?
Vid planering av vård vid livshotande tillstånd ska ansvarig läkare överväga om det finns skäl att ta ställning till behandlingsbegränsningar (4).

Vilka bör eller skall informeras?
Inför ställningstagandet bör läkaren samråd med patienten, annan läkare, och berörd vårdpersonal och, om patienten är ett barn, barnets vårdnadshavare, Om barnet har uppnått en sådan ålder och mognad bör samråd även ske med barnet (4).

Ansvarig läkare kan på medicinska grunder ta ställning till att avstå från HLR, utan att patientens eller de närståendes inställning efterhörs. Patienter och/eller närstående bör som regel informeras om detta ställningstagande. I varje enskilt fall krävs dock en individuell bedömning (4).

Skall eller bör beslutet journalföras?
I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling är kraven på dokumentation högt ställda (3). Ett förhandsbeslut om att avstå från HLR ska dokumenteras i patientjournalen. >>Ej HLR<< är en vedertagen term, som bör användas för att markera ett ställningstagande om att avstå från HLR och införs på en specifik rad med en särskilt angiven plats och formuleras ”Ej HLR”, datum och skäl för beslut samt vem eller vilka som deltagit beslutsfattandet. Det krävs dock alltid också en journalanteckning som stryker och redovisar bakgrunden till markeringen . Av journaltexten bör skälet till ställningstagandet framgå, liksom om planeringen skett i samråd med patienten samt om patienten och/eller de närstående informerats om ställningstagandet (2, 6).

Ett ställningstagande om att avstå från HLR gäller på sjukhus endast under ett aktuellt vårdtillfälle inom ett specifikt verksamhetsområde. Ställningstagandet att avstå från HLR gäller även när patienten tillfälligt vistas utanför sin vårdavdelning(4).

Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för att se till att det finns säkra rutiner för dokumentation av ställningstagande om HLR och att all personal har kännedom om dessa rutiner (2).

Skall eller bör patienten informeras?
Patienter och/eller närstående bör som regel informeras när HLR inte kommer att utföras vid ett eventuellt hjärtstopp. I varje enskilt fall krävs dock en individuell bedömning av värdet av denna information. För patienter som är klara över att livets slut är nära har information om en medicinsk åtgärd som bedöms utsiktslös litet, eller inget värde alls. Det kan också finnas en trygghet i att veta att vårdgivarna kommer att se till att dödsögonblicket blir stillsamt och värdigt (4).

När kan det vara aktuellt med HLR men inte respiratorvård?
Det saknas standardiserade indikationer för de patienter som behöver HLR men inte respiratorvård. De patienterna som är vaken och klarar sig med syrgas och/eller assisterad ventilation med maskandningsballong efter lyckat HLR kan avvakta med respiratorvård.

Skall eller bör beslut om IVA tas?
En stor majoritet av patienter som drabbats av hjärtstopp är i koma efter att cirkulationen återställts och behöver därför vårdas med respirator på en intensivvårdsavdelning. Den tidiga fasen efter ett hävt hjärtstopp präglas ofta av hemodynamisk instabilitet, som efter stabilisering följs av ett systeminflammatoriskt tillstånd som brunkar benämnas som ”post-cardiac arrest syndrome”. Patienten behöver kontrollerad ventilation, inte bara för att behandla och förebygga hypoxi, utan också förhindra hyperventilation och därmed hypokapni. Hypokapni anses kan leda till cerebral vasokonstriktion och minskat cerebralt blodflöde (7). Sedering och paralysering behövs för att underlätta användningen av hypotermi och kontrollerad ventilation, men även minskar syrekonsumtion (8). Vidare behöver patienten arytmiövervakning och blodtryckkontroll, hemodynamisk optimering, blodgaskontroll, blodsockerkontroll, elektrolyterkontroll, etc(9, 10). Allt detta gör att intensivvård är nödvändig för patient efter hävdat hjärtstopp, därför skall beslut om IVA tas.

Grundprincipen i det etiska övervägandet för HLR är att väga nytta mot risker och att ta hänsyn till patientens egen vilja. För varje enskild patient behöver en individuell bedömning (4).

Referenser

  1. Friberg H, Lungdberg D, Nilstun T. Dags för nationella riktlinjer för beslut om »ej hjärt–lungräddning«. Läkartidningen. 2001;98:1428.
  2. Ågård A, Engström I. Nya etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning väl förankrade i svensk vård. Läkartidningen. 2014; 111:CMD9.
  3. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decision. Resucitation. 2010;81:1444-51.
  4. Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) – Svenska läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska rådet för hjärt-lungräddning. 2013.
  5. ”Vård efter hjärtstopp”-SFAI. 2006.
  6. Hautau, AB et al (2006) VILA-Vård i livets slutskede. Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Vårdprogram Mölndal, s 7.
  7. Lewis WD, Chwals W, Benotti PN et al (1988) Bedside assessment of the work of breathing. Critical Care Medicine 16:117-22.
  8. Negovsky VA, Gurvitch AM (1995) Post-resuscitation disease–a new nosological entity. Its reality and significance. Resuscitation 30:23-7.
  9. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American Heart Association Guidelines för Cardiopulmonar Resuscitation and Emergenscy Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(Suppl3):S665-75.
  10. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, Monchi M, et al. Successful cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a >>sepsis-like<<syndrome. Circulation. 2002;106(5):562-8.

Qi Wang