Fråga 3 – 2015

Vilken effekt har NIV vid stabil KOL med koldioxidretention? – Johanna Roos

Non-invasiv ventilatorbehandling (NIV), är en evidensbaserad behandling vid akut exacerbation av KOL med akut respiratorisk insufficiens. Vid stabil sjukdom är behandling med Non-invasiv ventilation däremot mer kontroversiell.

Enligt riktlinjerna från GOLD 2015 finns det för lite evidens för att ge rekommendationer avseende behandling med Non-invasiv ventilation hos patienter med KOL och kronisk hyperkapni (1). Ämnet diskuteras inte SLMFs vårdprogram för KOL och finns ej heller med i Remissversionen av Socialstyrelsens nya riktlinjer för Astma och KOL (7, 8). Andra källor som Uptodate rekommenderar att KOL-patienter med hyperkapni som desaturerar nattetid trots syrgas erbjuds NIV-behandling samt att det kan vara aktuellt efter en akut exacerbation som krävt ventilatorbehandling (9).

I tyska riktlinjer finns följande rekommendationer: symtom till följd av kronisk respiratorisk svikt, nedsatt livskvalitet samt en av följande indikerar behov av ventilatorbehandling i hemmet

  • kronisk hyperkapni dagtid med pCO2 ≥ 6,7 kPa
  • nattlig hyperkapni med pCO2 ≥ 7,3 kPa
  • stabil hyperkapni dagtid med pCO2 6,1–6,7 kPa och en höjning av pCO2 med ≥ 1,3 kPa mätt transkutant under sömn
  • stabil hyperkapni dagtid med pCO2 6,1- 6,7 kPa samt minst 2 akuta exacerbationer med respiratorisk acidos som krävt sjukhusvård under de senaste 12 månaderna
  • efter en akut exacerbation som krävt ventilatorbehandling, klinisk bedömning (12).

Eventuella effekter av NIV-behandling vid stabil KOL och samtidig hyperkapni har diskuterats i en review från Cochrane Collaboration, 2013. Det genomfördes där en metaanalys baserad på individuella patientdata från sju randomiserade studier. Resultaten av tre månaders behandling visade ingen klinisk eller statistiskt signifikant effekt på gas-utbyte, ansträngningstolerans, livskvalitet, lungfunktion, styrka i andningsmuskulatur eller sömneffektivitet. Två av de inkluderade studierna pågick i 12 månader. Inte heller då kunde det påvisas några signifikanta effekter, undersökta som effekt på blodgaser, livskvalitet och lungfunktion. Man bedömde dock att några definitiva slutsatser inte kunde dras då studierna var så pass små (2).

Mortalitet har studerats i McEvoys studie, som publicerades 2009. I denna sågs en möjlig positiv effekt på mortalitet, men till priset av försämrad livskvalitet (3).

2014 publicerade Köhnlein et al en studie där NIV -behandling av stabila KOL -patienter med koldioxidretention undersökts. I studien ingick patienter med KOL stadium 4 (GOLD) och pCO2 7 kPa eller högre. Patienterna randomiserades till fortsatt optimerad standardbehandling eller till NIV-behandling i tillägg. Målet med NIV-behandlingen var att minska pCO2 med minst 20 % eller att nå pCO2 värden < 6,5 kPa. Primärt utfallsmått var 1-års mortalitet (4).

1-årsmortaliteten i behandlingsgruppen var 12 % jämfört med 33 % i kontrollgruppen. Man fick också signifikanta förbättringar av ansträngningskapacitet och livskvalitet. Det är första gången en studie kunnat visa evidens för att NIV -behandling hos stabila KOL-patienter med koldioxidretention minskar mortaliteten. Det som skiljer studien mot tidigare är att målet var att reducera koldioxidvärdena, vilket gjordes med individuella ventilatorinställningar. Medel IPAP var 21, 6 cm H2O. Detta är högre än i McEvoys studie där medel -IPAP var 13 cm H2O. Patienterna hade också ett högre utgångsvärde avseende pCO2 jämfört med i McEvoys studie (3,4).

Struik et al publicerade 2014 en studie där patienter som fortsatt hade hyperkapni efter att har erhållit NIV-behandling för akut respiratorisk svikt randomiserades till nattlig NIV -behandling i hemmet alternativt till standardbehandling. Primärt utfallsmått var återinläggning på grund av andningsproblem eller död. Patienterna som inkluderades hade pCO2 > 6,0 kPa, och var i tidigt stadium av återhämtning. Studien kunde inte påvisa någon skillnad i tid till återinläggning eller död. Efter tre månader sågs samma förbättring av pCO2 i gruppen som fått NIV jämfört med gruppen som erhållit standardbehandling. Detta skulle kunna tala för att patienterna som inkluderats i studien inte var de rätta för långtidsbehandling med NIV.

I svenska riktlinjer för Långtids Mekanisk Ventilation (LTMV) i hemmet beskrivs KOL som en mer kontroversiell indikation för ventilatorbehandling jämfört med övriga indikationer. Om patienten däremot har samsjuklighet i form av obesitasrelaterad hypoventilation eller obstruktivt sömnapnésyndrom finns möjlighet till god effekt av behandling med nattlig hemrespirator eller CPAP (5).

I årsrapporten från Swedevox 2013 presenteras data från LTMV registret (6). I registret är ”lungsjukdom” en egen indikationsgrupp, och där ingår KOL-patienterna. Gruppen utgör 17 % av patienterna med LTMV i registret. Man kan utläsa att pCO2 och pO2 sjunker respektive stiger 1kPa efter 1 års behandling, på samma sätt som för övriga patienter. Patienter med lungsjukdom har sämre överlevnad jämfört med patienter med andra indikationer. Överlevnadssiffrorna är svårvärderade då det inte finns någon kontrollgrupp med patienter utan ventilatorbehandling.

Patient Related Outcome Measures visar att symtomen avseende sömn/vakenhetsrelaterade problem hos patienterna med lungsjukdom minskar signifikant efter 1 års behandling, liksom hos patienter med övriga indikationer.

Regionala skillnader?
I tidigare nämnda årsrapport från Swedevox beskrivs extremt stora skillnader i hur stor andel av patienterna med nattlig hemventilatorbehandling som har indikationen lungsjukdom. På klinikerna med flest patienter med denna indikation utgör gruppen 25-55%. Hos de med minst andel lungsjuka patienter är gruppen < 10 %. I rapporten diskuteras varför det är så stora skillnader i landet. En orsak kan vara att vi inte diagnossätter på samma sätt, det är ingen tydlig gräns mellan lungsjukdom och OHS. 20 % av OHS patienterna hade lungsjukdom som bidiagnos och vice versa. En annan möjlig orsak som beskrivs i rapporten skulle kunna vara att patienter som erhållit akut behandling med NIV i samband med exacerbation efterfrågar behandling även i stabilt skede. Patientgruppen skulle då vara större på kliniker där NIV erbjuds på vårdavdelning vid exacerbation. Ytterligare en anledning torde vara att det inte finns tydliga evidens för behandling av dessa patienter, och inte heller några svenska riktlinjer.

Utfall hos patienter?
Om de skillnader i användning av NIV hos stabila KOL-patienter med hyperkapni som ses i Swedevox-registret stämmer så kan vi konstatera att vi behandlar våra patienter olika. Sen är frågan fortsatt om vi gör nytta eller ej med behandlingen.

Dave et al har publicerat ett studieprotokoll för en systematisk översikt i ämnet avseende klinisk effekt och även kostnadseffektivitet. Kanske kan denna studie ge oss mer information (10).

 

Referenser:

  1. GOLD 2015 www.goldcopd.org
  2. Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HA, Wijkstra PJ. Nocturnal non-invasive positive pressure ventilation for stable chronic obstructive pulmonary disease (Review), The Cochrane Collaboration 2013, Issue 6
  3. R D McEvoy, R J Pierce, D Hillman, A Esterman, EE Ellis, P G Catcheside, F J O´Donoghue, D J Barnes, R R Grunstein. Nocturnal non-invasive nasal ventilation in stable hypercapnic COPD: a randomised controlled trial. Thorax. 2009 Jul;64(7):561-6
  4. T Köhnlein, W Windisch, D Köhler, A Drabik, J Geiseler, S Hartl, O Karg, G Laier-Groeneveld, S Nava, B Schönhofer, B Schucher, C P Criée, T Welte. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicenter, randomized, controlled clinical trial.Lancet Respir Med. 2014 Sep;2(9):698-705
  5. Riktlinjer LTMV i hemmet. www.ucr.uu.se/swedevox
  6. Årsrapport Andningssviktregistret Swedevox 2013
  7. Nationellt vårdprogram för KOL www.slmf.se
  8. Socialstyrelsens Riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, remissversion, 2014
  9. Gay P C. Nocturnal ventilatory support in COPD UptoDate, last updated Sep 09, 2014.
  10. C Dave, A Turner, J Dretzke, S Bayliss, D O´Brien, S Jowett, D Moore. Protocol for a systematic review and economic evaluation of the clinical and cost-effectiveness of non-hospital-based non-invasive ventilation (NIV) in patients with stable end-stage COPD with hypercapnic respiratory failure. Syst Rev. 2014; 3: 32
  11. FM Struik, RT Sprooten, HA Kerstjens, G Bladder, M Zijnen, J Asin, NA Cobben, JM Vonk, PJ Wijkstra. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax. 2014 Sep;69(9):826-34
  12. W. Windisch, S. Walterspacher , K. Siemon , J. Geiseler , H. Sitter. Guidelines for Non-Invasive and Invasive Mechanical Ventilation for Treatment of Chronic Respiratory Failure. Pneumologie 2010 Oct;64(10):640-52.

Johanna Roos