Fråga 3 – 2016

Tracheostomi vid NMD – Anna Fyrenius

Ventilation vid neuromuskulär sjukdom

Bakgrund – Andningssviktvid NMD
Neuromuskulära sjukdomar (NMD) påverkar i olika grad andningsmuskulaturen och leder till respiratorisk insufficiens. Respiratorisk svikt och respiratoriska komplikationer är den vanligaste dödsorsaken hos patienter med neuromuskulär sjukdom.

Sjukdomsgruppen NMD är heterogen med varierande kliniska manifestationer och progresstakt. Bland de neuropatiska sjukdomarna ses amyotrofisk lateral skleros (ALS), postpoliosyndrom och spinal muskel atrofi (SMA). Bland myopatierna ses bland andra Duchennes muskeldystrofi (DMD), limb girdle dystrofi samt metabola myopatier (1). De enskilda diagnoserna är många och flera sorterar under gruppen ”ovanliga diagnoser” som särskilt uppmärksammas av socialstyrelsen (2).

Till följd av progredierande svaghet i inspiratoriska muskler minskar succesivt vitalkapaciteten (VC) och en markant försämring i liggande förekommer ofta. Initialt ses en nattlig hypoventilation som vid tilltagande muskelsvaghet blir märkbar även dagtid med påverkade dagblodgaser. Symtommässigt märks den tilltagande andningssvikten som bland annat störd nattsömn, ökad dagtrötthet och morgonhuvudvärk. Svaghet i utandningsmuskulatur bidrar tillsammans med oförmåga till full inandning och eventuell svaghet i larynx och glottismuskulatur till försämrad hoststöt och otillräcklig sekretmobilisering (1, 3). Bulbära symtom med nedsatt glottisfunktion är vanligt förekommande vid neuromuskulär sjukdom och kan med tiden leda till kronisk aspiration av saliv med påföljande hypoxi och risk för akut respiratorisk insufficiens (4).

Förutom spirometri i sittande och liggande kan patienternas muskelfunktion evalueras och monitoreras med MCF (maximal cough flow) MIP (maximal inspiratory pressure), MEP (maximal exspiratory pressure), SNIP (Sniff nasal inspiratory pressure) (1, 3).

Bakgrund – NIV vid NMD
Under 90-talet blev noninvasiv ventilation (NIV) i hemmet tillgänglig på bredare front i större delen av västvärden. Det finns god evidens för att överlevnad och livskvalitet ökar hos patienter med långsamt progredierande/stabila neuromuskulära sjukdomar (t.ex. postpoliosyndrom) och vid medfödda muskeldystrofier som t.ex. Duchennes muskeldystrofi (5, 6). Likaså ses ökad livskvalitet och överlevnad även vid motorneuronsjukdom (ALS), om än inte lika markant som vid andra diagnoser (7). Övriga diagnosergrupper utgörs av få patienter till antalet och evidensen i vetenskaplig mening blir följaktligen svagare. Dock fastslås i en Cochrane-rapport från 2014 (8) att den tillgängliga litteratureren konsistent pekar mot att symtom på kronisk underventilering underlättas åtminstone på kort sikt.

NIV vid ALS var länge under diskussion beroende på sjukdomens naturalförlopp och avsaknad av bot. Bourke (9) visade i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) med tydlighet att NIV ledde till förlängd överlevnad och ökad livskvalitet hos patienter med ALS utan dominerande bulbära symtom. I gruppen med bulbära symtom sågs ingen effekt på överlevnad men en positiv effekt på livskvalitet. I en Cochrane-rapport från 2013 (7) konstateras att inga ytterligare RCT efter Bourke är gjorda inom området och att det vore etiskt ohållbart med fler studier av denna design. NIV vid ALS har blivit standardbehandling och rekommenderas i vårdprogram för ALS internationellt (10, 11).

Tracheostomi och invasiv ventilation vid NMD

Invasiv ventilation i hemmet via tracheostomi (TIV) vid NMD har länge varit en möjlighet som tillämpats i olika utsträckning i olika länder. Precis som vid NIV är det främst de två sjukdomsgrupperna med ett något större patientantal, ALS och DMD, som studerats mer ingående.

Synen på TIV vid DMD går isär mellan olika länder och behandlingstraditioner. I USA har Bach med medarbetare länge arbetat med kontinuerlig NIV kombinerat med effektiva sekretmobiliserande tekniker hos DMD-patienter (12-14). Med hjälp av s.k. ”mouth pice ventilation” eller näsmask dagtid ges patienter möjlighet att avstå tracheostomi och de begränsningar som följer därmed. Enligt Bach kan denna teknik upprätthållas under många år fram till dess att eventuell bulbär muskelsvaghet tillkommer med risk för kronisk aspiration och desaturation (4, 15). Andra författare påvisar god överlevnad och god livskvalitet även med tracheostomi (16). Från t.ex. Danmark rapporteras i upprepade kvalitativa studier att patienter upplever en god autonomi och möjligheter till ett aktivt liv även med TIV vid DMD (17).

Vid ALS är siffrorna för TIV varierande internationellt. Japan lyfts ofta fram som ett exempel på land där det finns en hög andel tracheostomerade ALS-patienter, ca 30 %. I Asien generellt finns uppgifter på 13-21%, i Storbritannien 0 %, i Tyskland 3 %, i USA 1,4-14 %, i Canada 1,5 % och i Italien rapporteras siffror mellan 10-30 %. I våra grannländer finns uppgifter på 32 % i Danmark och i Norge 3,8% bland män och 7% bland kvinnor (18).

Orsaker till de stora skillnaderna mellan länder tros bero på bland annat kulturella och religiösa värderingsskillnader, men faktorer som finansieringssystem/försäkringssystem bedöms också vara av betydelse för synen på TIV vid ALS. Även tillgången till expertis i form av uppföljning på särskilda ALS- center liksom nationella ALS-organisationers engagemang och ståndpunkter i frågan spelar sannolikt in (18).

Svårigheten med forskning om TIV
Frågan om TIV är mångfasetterad och svårbeforskad. Av uppenbara etiska och praktiska skäl kommer det aldrig kunna genomföras RCT som ger den grad av evidens för behandlingsmetoden som den medicinska vetenskapen önskar. Studier inom området utgörs i regel av retrospektiva eller i bästa fall prospektiva kohortstudier med överlevnad och livskvalitet som ”end points”. Det faktum att patienterna aldrig är slumpade till behandling gör att confounders som påverkas av patienturval alltid måste beaktas. Då förutsättningarna för vården av patienter med TIV varierar mellan olika länder och sjukvårds/socialförsäkringssystem är det också i många fall svårt att bedöma en studies generaliserbarhet till andra länder/förhållanden. Vården av patienter med NMS och TIV är också kopplad en rad etiska och värdegrundsrelaterade frågeställningar som sannolikt spelar in i tolkning och tillämpning av de forskningsresultat som ses.

Med detta sagt är det ändå av stort värde att ta del av den erfarenhet och de resultat som finns kring vård av patienten med NMD och TMV. Vissa slutsatser kan dras med relativt god säkerhet medan andra frågeställningar blir belysta men lämnas obesvarade och därmed snarast försätter oss i en känsla av ”confused on a higher level”. Följande inblick i utvalda studier om TIV kan tjäna som hjälp för att i bästa möjliga mån ge patienter en nyanserad information och fatta informerade och välavvägda beslut i den enskilda situationen.

Förlängd överlevnad
Italien har, jämfört med andra europeiska länder, länge rapporterat en relativt hög frekvens av tracheostomerade NMD-patienter. 2008 sammanfattade Marchese et al (19)10 års erfarenhet av TIV vid universitetssjukhuset i Palermo. Studien (som är väl citerad och ofta hänvisas till i diskussioner om TIV) inkluderade 77 konsekutiva patienter från 1995-2004 som inte tolererade, eller hade kontraindikationer för NIV. Patienterna indelades utifrån sjukdomsdiagnos i tre grupper. Första gruppen innefattade 41 patienter med NMD (varav 30 ALS, 5 muskeldystrofi, 3 myastenia gravis (MG) samt 3 med SMA). ALS och MG patienterna var signifikant äldre och hade en medianålder vid inklusion på 62±8 år medan gruppen muskeldystrofi och SMA hade en medianålder på 25±15 år.

Studien inkluderade både elektivt och akut tracheotomerade patienter. Förutom de 41 patienter som ingick i NMD-gruppen följdes 19 patienter med TIV och lungsjukdom (dominerande diagnos KOL) samt 17 patienter med ”non pulmonary disease”(t.ex. bröstkorgsdeformiteter och obesitasrealterad hypoventilation).

Överlevnad för hela gruppen beräknades till median 49 månader (3-149) men med signifikant längre överlevnad för gruppen med neuromuskulär sjukdom. Medianöverlevnaden bland ALS patienterna motsvarade gruppen som helhet, men med mindre spridning, 49 mån (30-61). Hos andra ALS patienter vid samma center som behandlades med NIV sågs en medianöverlevnad på 18 mån, och bland de som inte tolererade NIV en medianöverlevnad på 6 månader.

Den förlängda överlevnaden med TIV vid ALS bekräftats av flera andra författare (18, 20, 21). T.ex. har Tagami (18) redovisat en retrospektiv studie från Osaka, Japan, där tracheostomi vid ALS är vanligt förkommande. Studien inkluderade 160 patienter (diagnostiserade mellan 1990-2010), varav 33 genomgick tracheostomi. Patienterna som valde TIV överlevde i median 26 månader längre än patienter med enbart NIV.

Faktorer som påverkar överlevnadstiden vid TIV – ALS
Av patienter som behandlas med mekanisk ventilation i hemmet har ALS-patienter som grupp den kortaste förväntade överlevnadstiden (22) och TIV kan som framkommer ovan signifikant öka överlevnadstiden. I den japanska studien (18) har man granska faktorer som påverkar överlevnadstiden för de tracheotomerade ALS-patienterna. Den enda faktor som enskilt föll ut signifikant var patientens ålder vid tracheostomi. Ålder <65 vid ingreppet föll ut signifikant positivt för långtidsöverlevnad efter TIV. Åldersfaktorns betydelse för överlevnad får visst stöd från en större Italiensk kohortstudie (21) som inkluderade 87 tracheostomerade ALS-patienter. Hos patienter yngre än 60 år sågs en medianöverlevnadstid på 57,5 mån hos patienterna med TIV jämfört med 38,5 mån hos NIV-patienterna. Överlevnadsvinsten förlorades hos patienter >60 år med TIV. Även Chio (23) beskriver i en studie inkluderande 1260 patienter från 1995 till 2004 där 11 % genomgick tracheostomi (134 st.) att ålder vid tidpunkten för tracheostomi hade betydelse för överlevnadstiden. I samma studie ses också förekomst av partner, koppling till ALS-center, tillgång till enteral nutrition slå ut signifikant för överlevnadstiden.

Sjukhusvård i samband med ingreppet och risker/komplikationer
I Chios studie av ALS-patienter (23) anges en mediantid för sjukhusvård till 36 dagar (5-318) i samband med tracheostomi. 27 patienter (20 %) dog under denna sjukhustid. Den tidiga dödligheten var klart relaterad till ålder (67,9 år jämför med 60,1 p 0,0001). En stor andel av patienterna med tidig dödlighet var tracheostomerade akut. Vanligaste dödsorsak var luftvägsinfektioner. Akuta tracheostomikomplikationer sågs i 15 fall. Medianöverlevnad efter tracheostomi var 253 dagar, alltså mindre än ett år, vilket är kortare än i andra studier (vilket möjligen till del kan förklaras av den höga tidiga dödligheten i studien).

I Marcheses studie (19) (som innefattande NMD patienter med olika diagnoser) var andelen allvarliga tracheostomirelaterade komplikationer låg. En patient utvecklade tracheo-esofagal fistel. En annan patient utvecklade tracheo-esofagal fistel och tracheal stenos. Båda dessa patienter hade kuffade tuber och nasogastrisk sond. I möjligaste mån föredras behandling med okuffad tub. Okuffad tub innebär möjlighet till bevarat tal och minskade risker för lokala tryckrelaterade komplikationer. Vid progredierande sjukdom kan dock läckageproblem och aspiration innebära att ventilation via kuffad tub blir nödvändigt (24).

Med progredierande ALS-sjukdom utvecklar en mindre andel av patienterna förlamning även av okulär muskulatur. Tillståndet innebär total oförmåga till kommunikation med omvärden, s.k.

”locked in state”. Hayashi (25) beskriver hur 6 av 33 patienter med TIV i mer än 5 år utvecklat syndromet och hur 11 av 33 utvecklat s.k. minimal communication state.

Livskvalitet och attityder
TIV innebär för de allra flesta patienterna ett ökat behov av hjälp och övervakning. Beroende på respektive lands social- och sjukvårdssystem är förutsättningarna för att fortsätta leva hemma skilda mellan olika nationer. Både Italien och Japan, har system med goda resurser för omhändertagande av patienter i hemmiljö (18, 19). I Sverige finns möjlighet till personlig assistans för patienter som är yngre än 65 år. För den åldersgruppen finns således goda förutsättningar för att klara det ökade omvårdnadsbehovet i hemmet vid TIV. För patienter över 65 år är situation svårare och mer otydlig.

Trots det ökade beroendet av andra finns gott stöd för att patienter med TIV upplever en god livskvalitet. i Marcheses studie (19) angav 83 % av patienterna att de var nöjda med TIV och 90 % angav att de skulle valt det igen. Det är noterbart att 55 % av anhöriga (caregivers) var nöjda men att 38 % rapporterade stor belastning (major burdens). 43 % av de anhöriga/caregivers rapporterade nattlig rädsla för plötsliga händelser och plötslig död.

80 % av de anhöriga var kvinnor som i genomsnitt ägnade 12 timmar dagligen åt vård av patienten. Återigen är fynden inte på något okomplicerat sätt överförbara Svenska förhållanden.

I en mindre svensk studie från 2002 (26) undersöks skattat Quality of Life (QoL) hos patienter med postpolio och skolios som behandlas med NIV eller TIV. TIV gruppen rapporterar i studien en bättre upplevd hälsa och mindre känsla av trötthet och sömnstörning. I en fransk studie från 2011 påvisas ingen skillnad i livskvalitet mellan TIV och NIV (12 patienter med TIV och 22 med NIV) (27). Likaså stödjer erfarenheten i Danmark från kvalitativa studier att god livskvalitet och aktivitetsnivå kan upprätthållas även med TIV (17).

Fördelar och nackdelar med TIV
Fördelar som ses med TIV framför NIV är förutom förlängd överlevnad, skydd mot aspiration och frånvara av störande ”maskinterface” vid kommunikation (19). TIV innebär ventilationsfysiologiskt en minskning av dead-space och minskat andningsmotståndet (28). Det slutna systemet medför också minskade läckageproblem och möjliggör ventilation med höga tryck vilket kan behövas hos patienter med deformerad/stel thorax (29).

TIV innebär samtidigt ett ökat omvårdnadsbehov och beroende av assistans vilket också medför ökade kostnader. En något ökad infektionsriks har beskrivits samt risk för utveckling av trachealkomplikationer (19). Andra beskrivna nackdelar är påverkan på tal och torra slemhinnor, befuktningsproblem, ökade sekretmängder och förekomst av segt slem (28).

Etiska frågeställningar
I riktlinjer för TIV beskrivs betydelsen av patientens egen vilja och autonomi i beslutet. Den påverkan beslutet har på anhöriga och personer i patientens omgivning kan dock inte förbises av vården som bör öppna diskussionen även för dessa svåra frågor i familjerna.

Vid ALS finns särskilda etiska problem som gäller sjukdomens progress med risk för utveckling av ALS- relaterad demens eller utveckling av ”locked in state”. En patient med en begynnande demensutveckling/svår kognitiv påverkan kan inte säkert fatta ett informerat beslut och förstå konsekvenserna av beslutet. Vid demensutveckling efter tracheostomi blir vårdgivare och familjens möjligheter att tolka patientens önskan om fortsatt behandling svår och alla inblandade parter (patient, familj, vårdgivare) försatta i en etiskt mycket svår situation. I den Japanska studie som presenterats här (18) beskrivs att patienter med demensutveckling inte var aktuella för tracheostomi/inklusion i studien. I europeiska guidelines är problematiken berörd men inte tydliggjord i beslutsprocessen.

65-års gränsen för personlig assistans i Sverige ger också skäl till eftertanke. I genomgången ovan finns indicier som talar för att tracheostomi vid högre ålder har sämre prognos och är kopplat till fler komplikationer men ålder som enskild faktor för exkludering från behandling accepteras inte i Svensk sjukvård i övrigt. Enstaka patienter äldre än 65 år med lägre biologisk ålder och andra faktorer talande för behandling kan sannolikt bli aktuella för behandling i en framtid. Systemet med en fast åldersgräns för assistans utgör dock ett hinder som i den praktiska vardagen måste räknas med i beslutet för dessa patienter.

Den uppenbart svåra frågan om avslutande av behandling på patientens önskemål eller vid totalt upphörd möjlighet till kommunikation (locked in state) har aktualiserats i såväl Sverige som Danmark. I ett uppmärksammat fall för några år sedan avgjordes slutligen civilrättsligt en ung kvinnas rätt att avsäga sig behandling med samtidigt stöd av sedering. Från Danmark (30) har man rapporterat sina erfarenheter av att avsluta behandling i hemmet på 12 ALS-patienter med ITV under sedering. I Japan tillåter inte lagstiftningen avslutande av livsuppehållande behandling (18).

Vad säger Guidelines ? Guidelines om TIV vid ALS
I EFNS (European Federation of Neurological Societies) guidelines från 2012 (10) föreslås att TIV ska övervägas vid svår bulbär problematik där NIV inte tolereras. TIV kan också övervägas när NIV inte längre är tillräckligt eller när intolerans mot NIV utvecklas under behandlingen. Man skriver vidare att oplanerade akuta tracheotomier bör undvikas genom tidig diskussion med patienten om ställningstaganden inför livets slut. I guidelines kommenteras också att TIV har stor påverkan på vårdgivare och anhöriga och skall initieras endast efter informerad diskussion. I stycket om kognitiv nedsättning (utveckling av frontotemporal demens associerad med ALS ses hos 5-15% patienterna och upp till 50 % får mindre kognitiv påverkan som kan påverka exekutiva funktioner) påtalar man också problem som kan uppkomma med beslutsfattande och instruktioner som berör t.ex. ventilation.

Enligt Nordamerikanska guidelines (31) kan TIV övervägas för att bevara livskvalitet hos patienter med ALS som önskar ett långvarigt ventilatorstöd, men indikationer preciseras inte närmare. I UpToDate (32) beskrivs att TIV skall erbjudas vid ALS om långtidsöverlevnad är målet, men först efter uttömmande information till patient och anhöriga om möjligheter och eventuella negativa effekter av tracheostomi.

Några svenska riktlinjer för TIV vid ALS finns inte i dagsläget.

Guidelines om TIV vid DMD
I American Academy for Neurology guidelines för kongenital muskeldystrofi (33) anges endast att patienterna skall remitteras till särskilda team med expertkunskap om respiratoriska problem. Bach

(34) rekommenderar i UpToDate att kontinuerlig NIV skall ske i de allra flesta fall framför TIV. I ett konsensusdokument publicerat i Lancet Neurology (35) presenteras mer specificerade indikationer för TIV hos DMD-patienter: TIV skall övervägas då på patienten själv föredrar detta, inte längre kan använda NIV eller då den lokala infrastrukturen inte kan stödja behandling med kontinuerlig NIV. TIV är också indicerat då NIV och effektiva sekretmobiliserande tekniker inte längre räcker till för att upprätthålla en saturation över 95%, vilket ses vid nedsatt bulbär funktion och kronisk aspiration. Motsvarande rekommendationer ges också av American Thoracic Society (ATS) (29). I ATS- dokumentet poängeras att patientens autonomi och önskan att erhålla TIV skall respekteras, men föregås av adekvat information till patient och anhöriga. Patienter med TIV skall erhålla övervakning med pulsoximetri för att detektera mucuspluggar.

Guidelines om TIV vid NMD
I UpToDate går också att återfinna rekommendationer för TIV vid NMD generellt. Enligt Epstein (3) är TIV indicerad hos patienter som kräver kontinuerlig ventilation i mer än 5 dagar och hos de som har kontraindikationer mot NIV. I artikeln diskuteras dock främst diagnoserna Guillane Barré och Myastenia Gravis. Tyska guidelines (36) för NMD framför samma indikationer som återfinns i det nordamerikanska konsensusdokumentet om DMD (35).

I de svenska riktlinjerna från 2013 (28) anges att TIV skall övervägas vid upphävd eller mycket uttalad påverkan på egenandning och vid behov av ventilatorstöd >16 timmar per dygn.

Sammanfattat
TIV är en relativt säker intervention som i många fall medför långtidsöverlevnad för patienter med neuromuskulär sjukdom, men hos patienter med avsaknad av bulbär problematik, kronisk aspiration eller annan kontraindikation/intolerans mot NIV finns det gott vetenskapligt stöd för att arbeta vidare med NIV och effektiva sekretmobiliserande metoder långt in i sjukdomsförloppet.

Patientens egna önskemål om TIV och autonomi i beslutet bör väga tungt, men det är av stor vikt att ett beslut om TIV är välinformerat. Samtal bör inkludera såväl patient som anhöriga vars liv också påverkas av beslutet. Det finns gott stöd för att patienter som väljer TIV upplever god livskvalitet, men komplikationer och nya utmaningar i vardagen kan tillstöta. Det är viktigt att patienten innan beslutet fattas är medveten om risker, komplikationer och en eventuell lång sjukhustid efter ingreppet. Vad gäller äldre patienter måste möjligheten/risken att behöva flytta till kommunalt boende vägas in i besluten, då omvårdnadssituationen inte säker kan ombesörjas i hemmet på ett säkert sätt.

TIV i hemmet ställer krav på samordning och organisation av sjukvården. Beslut om elektiv tracheostomi bör föregås av multidisciplinär dialog mellan lungspecialist, neurolog, palliativläkare/hemsjukvårdsläkare och ÖNH-läkare. Interventionen bör i möjligaste mån förberedas med rekrytering och utbildning av personal för vård i hemmet.

TIV vid NMD är fortfarande ”sällanhändelser” i svensk sjukvård. Till skillnad från i Danmark är inte hemrespiratorvården centraliserad (frånsett Nationellt respirator centrum i Danderyd (NRC)). Det innebär att erfarenheten av den komplicerade sjukvård och de etiska ställningstaganden som följer med varje tracheostomerad NMD-patient är begränsad vid enskilda sjukhus. Det finns ett behov att öka samarbetet nationellt och att bilda ett nationellt nätverk.

Referenser

  1. Ambrosino N, Carpene N, Gherardi M. Chronic respiratory care for neuromuscular diseases in adults. The European respiratory journal. 2009;34(2):444-51.
  2. Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser 2016. Available from: http://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser.
  3. Epstein SC. Respiratory muscle weakness due to neuromuscular disease: Clinical manifestations and evaluation; UpToDate:
  4. Bach JR, Bianchi C, Aufiero E. Oximetry and indications for tracheotomy for amyotrophic lateral sclerosis. Chest. 2004;126(5):1502-7.
  5. Hess DR. The growing role of noninvasive ventilation in patients requiring prolonged mechanical ventilation. Respiratory care. 2012;57(6):900-18; discussion 18-20.
  6. Simonds AK. Home ventilation. The European respiratory journal Supplement. 2003;47:38s-46s.
  7. Radunovic A, Annane D, Rafiq MK, Mustfa N. Mechanical ventilation for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;3:Cd004427.
  8. Annane D, Orlikowski D, Chevret S. Nocturnal mechanical ventilation for chronic hypoventilation in patients with neuromuscular and chest wall disorders. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;12:Cd001941.
  9. Bourke SC, Tomlinson M, Williams TL, Bullock RE, Shaw PJ, Gibson GJ. Effects of non- invasive ventilation on survival and quality of life in patients with amyotrophic lateral sclerosis: a randomised controlled trial. The Lancet Neurology. 2006;5(2):140-7.
  10. Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, de Carvalho M, Chio A, Van Damme P, et al. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis (MALS)– revised report of an EFNS task force. European journal of neurology. 2012;19(3):360- 75.
  11. Miller RG JC, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Johnston W, Kalra S, Katz JS, Mitsumoto H, Rosenfeld J, Shoesmith C, Strong MJ, Woolley SC;. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment (an evidence- based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009;73(15):1227-33.
  12. Bach JR, Decicco A. Forty-eight years with duchenne muscular dystrophy. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2011;90(10):868-70.
  13. Bach JR, Goncalves MR, Hon A, Ishikawa Y, De Vito EL, Prado F, et al. Changing trends in the management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure: recommendations of an international consensus. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2013;92(3):267-77.
  14. Bach JR, Martinez D. Duchenne muscular dystrophy: continuous noninvasive ventilatory support prolongs survival. Respiratory care. 2011;56(6):744-50.
  15. Bach JR, Bianchi C, Finder J, Fragasso T, Goncalves MR, Ishikawa Y, et al. Tracheostomy ubes are not needed for Duchenne muscular dystrophy. The European respiratory journal. 2007;30(1):179-80; author reply 80-1.
  16. Kieny P, Chollet S, Delalande P, Le Fort M, Magot A, Pereon Y, et al. Evolution of life expectancy of patients with Duchenne muscular dystrophy at AFM Yolaine de Kepper centre between 1981 and 2011. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2013;56(6):443-54.
  17. Dreyer PS, Steffensen BF, Pedersen BD. Living with severe physical impairment, Duchenne’s muscular dystrophy and home mechanical ventilation. International journal of qualitative studies on health and well-being. 2010;5.
  18. Tagami M, Kimura F, Nakajima H, Ishida S, Fujiwara S, Doi Y, et al. Tracheostomy and invasive ventilation in Japanese ALS patients: decision-making and survival analysis: 1990-2010. Journal of the neurological sciences. 2014;344(1-2):158-64.
  19. Marchese S, Lo Coco D, Lo Coco A. Outcome and attitudes toward home tracheostomy ventilation of consecutive patients: a 10-year experience. Respiratory medicine. 2008;102(3):430-6.
  20. Sancho J, Servera E, Diaz JL, Banuls P, Marin J. Home tracheotomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: causes, complications and 1- year survival. Thorax. 2011;66(11):948-52.
  21. Spataro R, Bono V, Marchese S, La Bella V. Tracheostomy mechanical ventilation in patients with amyotrophic lateral sclerosis: clinical features and survival analysis. Journal of the neurological sciences. 2012;323(1-2):66-70.
  22. Laub M, Midgren B. Survival of patients on home mechanical ventilation: a nationwide prospective study. Respiratory medicine. 2007;101(6):1074-8.
  23. Chio A, Calvo A, Ghiglione P, Mazzini L, Mutani R, Mora G. Tracheostomy in amyotrophic lateral sclerosis: a 10-year population-based study in Italy. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2010;81(10):1141-3.
  24. Sancho J, Servera E, Banuls P, Marin J. Prolonging survival in amyotrophic lateral sclerosis: efficacy of noninvasive ventilation and uncuffed tracheostomy tubes. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2010;89(5):407-11.
  25. Hayashi H, Oppenheimer EA. ALS patients on TPPV: totally locked-in state, neurologic findings and ethical implications. Neurology. 2003;61(1):135-7.
  26. Markstrom A, Sundell K, Lysdahl M, Andersson G, Schedin U, Klang B. Quality-of-life evaluation of patients with neuromuscular and skeletal diseases treated with noninvasive and invasive home mechanical ventilation. Chest. 2002;122(5):1695-700.
  27. Rousseau MC, Pietra S, Blaya J, Catala A. Quality of life of ALS and LIS patients with and without invasive mechanical ventilation. Journal of neurology. 2011;258(10):1801-4.
  28. Midgren BJ, J.; Markström A. Riktlinjer LTMV i hemmet.
  29. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2004;170(4):456-65.
  30. Dreyer PS, Felding M, Klitnaes CS, Lorenzen CK. Withdrawal of invasive home mechanical ventilation in patients with advanced amyotrophic lateral sclerosis: ten years of Danish experience. Journal of palliative medicine. 2012;15(2):205-9.
  31. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, England JD, Forshew D, Johnston W, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009;73(15):1218-26.
  32. Galvez-Jimenez N. Symptom-based management of amyotrophic lateral sclerosis 2016.
  33. Kang PB, Morrison L, Iannaccone ST, Graham RJ, Bonnemann CG, Rutkowski A, et al. Evidence-based guideline summary: evaluation, diagnosis, and management of congenital muscular dystrophy: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Issues Review Panel of the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine. Neurology. 2015;84(13):1369-78.
  34. Bach JR. Continuous noninvasive ventilatory support for patients with neuromuscular or chest wall disease.
  35. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. The Lancet Neurology. 2010;9(2):177-89.
  36. Windisch W, Walterspacher S, Siemon K, Geiseler J, Sitter H. Guidelines for non- invasive and invasive mechanical ventilation for treatment of chronic respiratory failure. Published by the German Society for Pneumology (DGP). Pneumologie (Stuttgart, Germany). 2010;64(10):640-52.

Anna Fyrenius