Fråga 3 – 2018

Thymom – Ulrich Mager

Thymuskörteln ligger vanligtvis i övre främre mediastinum bakom bröstbenet men avvikande lokalisationer kan föreligga. Den mäter upp till ca 6×3,5×2,5 cm men vikten/storleken varierar med åldern och är störst vid puberteten för att sedan succesivt minska igen (1).

Bland fynd av patologiska expansiviteter i främre mediastinum utgör epiteliala thymus maligniteter den största gruppen med 35 %. Ibland finns det expansiviteter på anatomiskt område för thymus då det är svårt att avgöra om det är själva thymus eller annan vävnad. De viktigaste differentialdiagnoserna är därför lymfom 25 % och germinalcellstumörer 20% (teratom/seminom icke seminomatösa tumörer) (2). Även lungtumör, NUT carcinom och metastasering av annan primärtumör måste övervägas (3).

Benign thymushyperplasi kan föreligga vid t.ex. stress, trauma, kemoterapi, strålbehandling, antihormon- eller steroidbehandling. Hyperplasi kan även vara associerad med myasthenia gravis och hypertyreoidism, kollagenoser och kärlsjukdom (4).

 Thymusmaligniteter kallas enligt WHO klassifikationen epiteliala thymustumörer och är indelade i thymom (begreppet benign thymom bör undvikas) och thymuscarcinom. Thymom är subklassificerad i A, B, AB, B1, B2 och B3 beroende på tumörcellernas morfologi, andelen benign lymfatisk vävnad och avvikelsegraden från normal thymusvävnad. Thymuscarcinomer indelas i skivepitelial (vanligast) eller neuroendokrin subtyp (5). Incidensen av thymusmaligniteter ligger på 1,3-3,2 /mio, varav thymom bildar den större gruppen med en incidens på 0,2-0,5 /mio (5,6). Genesen är oklar där genetiska faktorer, immunosuppression/ immundefekter och tidigare cancerbehandlingar har diskuterats (7,8).

Att skilja mellan thymusmalignitet och hyperplastisk eller icke ryckbildad thymus kan vara svårt och en kombination av anamnestiska uppgifter (B-symptom, neurologiska symptom, förekomst av autoimmun sjukdom), klinisk undersökning (myasteni, lymfadenopati), labprover (LD, tumörmarkörer) och radiologi behöver användas i bedömningen (4). På CT undersökningen är en benign thymus lågattenuerande, symmetrisk med bi-pyramidal form och fettinnehållande. CT-thorax med iv kontrast är standardundersökningen vid misstänkt thymusmalignitet och rimligen är det vid CT-undersökning de flesta thymusförändringar upptäcks.

MR har visat sig vara delvis underlägset CT-thorax med iv kontrast för radiologisk kartläggning av förändringar i främre mediastinum förutom vid cystiska lesioner (9). Vid misstanke om thymom eller annan thymusmalignitet borde därför komplettering med CT undersökning övervägas. Diffusions-MR kan dock möjligen skilja mellan benigna thymusförändringar och maligniteter (10).

PET-CT har i nuläget ingen given plats i diagnostiken av thymom. I en retrospektiv undersökning av 105 patienter med histologiskt verifierade förändringar i främre mediastinum uppvisades hos 49 patienter med thymom ett patologiskt SUV värde förutom hos en patient med låggradigt thymom. Även övriga maligna tumörer hade patologiskt upptag och dessutom påvisades visst upptag i 2 av 14 cystor. PET undersökningen hade således en bra sensitivitet för malignitet (11). PET kan dock användas för staging vid aggressiv sjukdom och för behandlingskontroll (4) och när annan diagnos än thymom misstänks (t.ex. är upptaget mycket högre hos thymuscarcinom (12)).

Storleken av förändringen verkar spela roll. Thymusförändringar <3 cm som hittades i samband med lungcancer-screeningstudier, var mindre eller hade oförändrat storlek vid 2 års kontroll och behövdes inte vidare utredas med histologiskt prov (4,13).

Ultraljud har också använts för kartläggning av thymus men ingår inte i diagnostikarsenalen i ESMO guidelines (4).

Baserande på ovan nämnda och de aktuella ESMO guidelines för thymustumörer borde alla fynd med radiologiskt förstorad thymus utredas vidare. Hänsyn ska tas till utseendet på CT så som homogenitet, täthet, morfologi, symmetri, fettinlagring och storlek (14). Vid radiologisk stark misstanke om thymom utan tecken på spridning, och ffa vid samtidigt förekommande av autoimmun åkomma, bör man direkt remittera vidare för komplett extirpation då detta fortfarande är grundstommen vid kurativt syftande behandling. I alla andra fall behöver histologiskt prov eftersträvas med antingen transthorakal mellannålspunktion eller någon form av thorakotomi. Cytologi rekommenderas ej vid misstanke om thymusmalignitet (4). PET-CT kan användas i staging syfte vid misstanke om spridd sjukdom och ev. vid differentialdiagnostiska överväganden. Små förändringar under 3 cm som upptäcks en passant hos asymtomatiska patienter skulle kunna undantas från vidare diagnostik. Radiologisk kontroll under exempelvis 2 års tid borde dock övervägas pga. det något låga falltalet i ovan nämnda studie (13).

Oklara förändringar i främre mediastinum utreds här på lungsektionen i Halmstad. Vi har dock inga skriftliga lokala rutiner på vårt sjukhus för utredning av förstorad thymus. Oftast upptäcks förändringen med CT-thorax i samband med annan utredning på vårdcentralen, akutmottagningen eller här på medicinkliniken. Fyndet kan sedan diskuteras bland kollegor eller på lungröntgenronden. Ofta går man vidare med PET-CT för att bedöma risken för malignitet. Vid mindre förändring utan PET-upptag sker ibland enbart radiologisk uppföljning under 1-2 år. Övriga förändringar remitteras vidare för CT-ledd transthorakal punktion och om detta inte är möjligt skickas remiss till thoraxkonferens i Lund/Göteborg för ställningstagande till kirurgisk biopsi eller extirpation. Hur många patienter som remitterats direkt för komplett resektion har jag ingen vetskap om. Fynd av thymusmalignitet är dock mycket sällsynt och förekommer ca. en gång per år på vår klinik. ESMO guidelines och det nationella vårdprogrammet för lungcancer tjänar ofta som orientering för handläggning men det finns inga enhetliga rutiner på sjukhuset som alla kan följa varför sådana behöver utarbetas. Ytterligare internationella guidelines som kan användas i utredningen är National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines och International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) rekommendationer.

Referenser

  1. Francis IR, Glazer GM, Bookstein FL, Gross BH. The thymus: reexamination of age-related changes in size and shape. AJR Am J Roentgenol. 1985 Aug;145(2):249-54.
  2. Carter BW, Marom EM, Detterbeck FC. Approaching the patient with an anterior mediastinal mass: a guide for clinicians. J Thorac Oncol 2014; 9(Suppl 2): S102–S109.
  3. Evans AG, French CA, Cameron MJ et al. Pathologic characteristics of NUT midline carcinoma arising in the mediastinum. Am J Surg Pathol 2012; 36: 1222–1227.
  4. Girard N, Ruffini E, Marx A, Faivre-Finn C, Peters S; ESMO Guidelines Committee. Thymic epithelial tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v40-55.
  5. Marx A, Ströbel P, Badve SS et al. ITMIG consensus statement on the use of the WHO histological classification of thymoma and thymic carcinoma: refined definitions, histological criteria, and reporting. J Thorac Oncol 2014; 9: 596–611.
  6. de Jong WK, Blaauwgeers JL, Schaapveld M et al. Thymic epithelial tumours: a population-based study of the incidence, diagnostic procedures and therapy. Eur J Cancer 2008; 44: 123–130.
  7. Kojima Y, Ito H, Hasegawa S et al. Resected invasive thymoma with multiple endocrine neoplasia type 1. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 171–173.
  8. Engels EA, Pfeiffer RM. Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies. Int J Cancer 2003; 105: 546–551.
  9. Seki S, Koyama H, Ohno Y et al. Diffusion-weighted MR imaging vs. multi-detector row CT: direct comparison of capability for assessment of management needs for anterior mediastinal solitary tumors. Eur J Radiol 2014; 83: 835–842.
  10. Priola AM, Priola SM, Ciccone G et al. Differentiation of rebound and lymphoid thymic hyperplasia from anterior mediastinal tumors with dual-echo chemical-shift MR imaging in adulthood: reliability of the chemical-shift ratio and signal intensity index. Radiology 2015; 274: 238–249.
  11. Kitami A, Sano F, Ohashi S, Suzuki K, Uematsu S, Suzuki T, Kadokura M The Usefulness of Positron-Emission Tomography Findings in the Management of AnteriorMediastinal Tumors.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Feb 20;23(1):26-30.
  12. Marom EM. Imaging thymoma. Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2010;5(10 Suppl 4): S296-303.
  13. Henschke CI, Lee IJ, Wu N et al. CT screening for lung cancer: prevalence and incidence of mediastinal masses. Radiology 2006; 239: 586–590.
  14. Ackman JB, Verzosa S, Kovach AE et al. High rate of unnecessary thymectomy and its cause. Can computed tomography distinguish thymoma, lymphoma, thymic hyperplasia, and thymic cysts? Eur J Radiol 2015; 84: 524–533.

Ulrich Mager