Fråga 4 – 2014

Empyem – Pernilla Darlington

Diskutera och reflektera utifrån ett vetenskapligt perspektiv utredning och behandling av misstänkt empyem.
Empyem består av en ansamling av pus i pleurarummet. Vanligaste orsaken är pneumoni, men empyem kan även uppkomma sekundärt till lungabscess, bronchopleural fistel, perforation av esofagus, efter thoraxkirurgi eller trauma (1). Predisponerande faktorer är alkoholism, narkomani, dåligt allmäntillstånd och långvarigt sängliggande (2). Kliniska tecken på empyem är akut sjukdom, hög feber, andfåddhet, hosta och smärta i bröstkorgen samt påverkat allmäntillstånd. Empyem orsakade av anaeroba bakterier har ofta ett mindre akut förlopp, ofta med viktnedgång och utan feber. I sällsynta fall kan ett empyem spontant tömma sig genom bröstkorgsväggen eller till lungan med uppkomst av en bronkopleural fistel. Drygt hälften av alla patienter som sjukhusvårdas p g a pneumoni har rapporterats ha pleuravätska, men i de flesta fall rör det sig om sterila exudat som resorberas efter antibiotikabehandling (3).

Röntgenologiska skillnader mellan empyem, lungabscess och parapneumonisk utgjutning.
Typiska fynd på lungröntgen vid empyem är en pleurit med buktande utseende, vilken orsakas av en ansamling av pus i pleurarummet p g a bakterieriellt engagemang och är en komplikation till pneumoni. I 86-100% av fallen ses också en pleural förtjockning. Parapneumonisk utgjutning kan också ses vid pneumoni och engagerar pleura, men är aseptisk och betraktas som ett förstadium till empyem (4). En annan komplikation till pneumoni är lungabscess som beror på destruktion av lungparenkym vilket leder till bildning av en eller flera kaviteter innehållande nekrotiskt material med gas/vätskenivåer (3). I oklara fall kan undersökning med datortomografi verifiera diagnosen och också ge information om eventuella bronkobstruerande processer (5). Empyem kan indelas i tre olika stadier: exudativ när det sker en ökning av pleuravätska, fibrinopurulent när fibrösa septa bildar olika fack och ett slutstadium med organisering och pleural ärrbildning som kan påverka lungans förmåga att expandera (1).

Vägledande laboratoriedata
Stegrade infektionsparametrar talar för infektion men kan inte användas för att skilja mellan empyem, lungabscess eller pneumoni med parapneumonisk utgjutning. Röntgenologiskt kan det vara svårt att skilja mellan empyem och parapneumonisk utgjutning. För patienter med pleuravätska > 1 cm i sidoläge och stegrade infektionsparametrar bör därför thorakocentes göras. Mätning av pH-värdet är vägledande vid utredning av parapneumoniska utgjutningar där pH <7,2 indikerar en infektiös pleurit och där dränering bör övervägas. Odling av pleuravätska är positiv i ca 60% av alla infekterade pleuriter (4). Lungabscesser ska till skillnad från empyem däremot undvikas att punkteras då risken för svårläkta fistelbildningar är stor (3). Vanligast förekommande grampositiva bakterier vid empyem är pneumokocker, alfastreptokocker och S. aureus. Bland gramnegativa bakterier är E. coli, Pseudomonas spp., H. influenzae och Klebsiella spp. vanligast. Anaeroba bakterier förekommer i 12-34 procent (4).

Antibiotikaval och behandlingstider
Systemisk antibiotikabehandling baseras på odlingssvar eller på mest troliga infektiösa agens. Antibiotikabehandling för anaerober bör övervägas eftersom de ofta samexisterar med aeroba bakterier men är svåra att isolera från pleuravätskan. Behandlingen med antibiotika ska pågå i åtminstone 3 veckor och kan ibland behöva förlängas till 2-3 månader. När positiv odling saknas är rekommendationen vid empyem som bedöms vara orsakade av ett samhällsförvärvat agens enl British Thoracic Society guidelines 2003 antingen Cefurotaxim 1,5 g x 3 iv + Metronidazol 400 mg x 3 po alt Benzyl-penicillin 1,2 g x 4 iv + Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv alt Meropenem 1 g x 3 iv + Metronidazol 400 mg x 3 po alt 500 mg x 3 iv alt Amoxicillin 1 g + klavulansyra 125 mg x 3 po alt Amoxicillin 1 g x 3 po + Metronidazol 400 mg po x 3 alt Dalacin 300 mg x 4 po. Vid nosokomial infektion rekommenderas Piperacillin + Tazobactam 4,5 g x 4 iv alt Ceftazidime 2 g x 3 iv alt Meropenem 1 g x 3 iv +/- Metronidazol 400 mg x 3 po eller 500 mg x 3 iv (2).

Dränagebehandling, spolningar och pleural trombolys
Thorakocentes (pleuratappning) utförs i såväl diagnostiskt som terapeutiskt syfte. Grumlig vätska talar för empyem och om den är illaluktande bör man misstänka anaerober. Vid behandling av empyem är det viktigt att pleuravätskan evakueras ur pleurahålan. Mindre pig-tail drän är oftast otillräckliga och det kan lätt bli stopp i dessa och man bör om möjligt använda ett eller flera grova drän (tex storlek 20 F) som möjliggör effektiv dränering och spolning. Dränet kopplas till undertryck (sug) och via dränet görs spolningar upp till sex gånger dagligen med steril koksaltlösning (6). Pleural trombolys med streptokinas eller urokinas kan förbättra dränagebehandlingen men om de förbättrar prognosen och minskar behovet av kirurgisk intervention har inte säkert kunnat visas (7).

Indikation för kirurgisk intervention
I vissa fall bildas multipla fack mellan pleura viscerale och parietale som försvårar/omöjliggör dränagebehandling. Denna grupp inklusive de som inte förbättras av dränagebehandling kan kräva kirurgisk intervention. Thorakotomi med dekordikation eller videoassisterad thorakoskopisk kirurgi (VATS) är tänkbara metoder. För patienter som inte bedöms tåla kirurgi och som inte förbättras trots dränage, spolningar och antibiotika bör förnyad röntgen av thorax och ultraljudsledd inläggning av nytt/nya drän övervägas (6).

Uppföljning
Alla patienter med empyem bör följas upp polikliniskt med kliniska och röntgenologiska kontroller samt kontroll av inflammationsparametrar inom fyra veckor. Fortsatta kontroller kan behövas under flera månaders tid beroende på förloppet. Patienten ska informeras om att höra av sig om tecken på försämring (2). Hos de allra flesta normaliseras lungröntgen inom sex månader (8). Långvariga sequele är ovanliga med inkluderar bildning av bronkopleurala fistlar, recidiverande empyem och pleural förtjockning och nedsatt lungfunktion. Ungefär 10-20% av alla vuxna patienter med empyem dör inom ett år efter händelsen, dock oftast p g a co-morbiditet och inte p g a infektionen i sig (7).

Referenser

  1. McDermott S, Levis DA, Arellano RS. Chest drainage. Semin Intervent Radiol. 2012;29(4):247-55.
  2. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ, Pleural Diseases Group SoCC, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax. 2003;58 Suppl 2:ii18-28.
  3. Sandström T, Eklund A, (red). Lungmedicin: Studentlitteratur AB; 2009.
  4. Davies HE, Davies RJ, Davies CW, Group BPDG. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010;65 Suppl 2:ii41-53.
  5. Matin TN, Gleeson FV. Interventional radiology of pleural diseases. Respirology. 2011;16(3):419-29.
  6. Haugom-Olsen H, Sköld M. ABC om pleuravätska. Läkartidningen. 2007;20:1604-8.
  7. Janda S, Swiston J. Intrapleural fibrinolytic therapy for treatment of adult parapneumonic effusions and empyemas: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;142(2):401-11.
  8. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, Watson D, Swinburn CR. The clinical course and management of thoracic empyema. QJM. 1996;89(4):285-9.

Pernilla Darlington