Fråga 4 – 2018

Flygning och lungsjukdomar – hur går det ihop? – Stig Hagstad

Uppskattningsvis 3,7 miljarder personer flög på över 40 miljoner kommersiella flighter 2016. (1) Även om flygtransporter för de allra flesta är en ur medicinsk synpunkt säker företeelse, finns det personer som på grund av sin sjukhistoria som är utsatt för ökad risk för oönskade händelser in-flight. Medicinska tillbud ombord är inte heller helt ovanligt förekommande. En amerikansk studie från 2013 visade på att det i uppskattningsvis 1 flight av 604 förekom akuta medicinska incidenter, och av dessa var respiratoriska symptom det huvudsakliga problemet i 12 % av fallen. (2)

Väl ombord ett flygplan är tillgången på både utrustning och utbildad personal oftast begränsad vilket medför att de som drabbas är i en speciellt utsatt situation. En ur lungmedicinsk intressant och tämligen dramatisk beskrivning av fältmässig handläggning av in-flight pneumothorax under färd från Hong Kong till London torde sannolikt representera ett extremfall. (3) Bäst är dock att försöka förekomma potentiella problem, genom att försöka bedöma det som i internationell litteratur kallas fitness-to-fly, eller på svenska lämpligheten att flyga hos de patienter som kan tänkas vara i riskzonen. Viktigt att veta i sammanhanget att den enskilde patienten alltid flyger på egen risk, samt att flygkaptenen på den aktuella flighten alltid äger rätt att vägra ombordstigning om han bedömer patienten för sjuk för att flyga. Pre-flight undersökning syftar således till att försöka optimera patienten så gott det går inför en flygning, samt att i berörda fall avråda från flygning.

Kommersiell flygning sker sedan många år i kabiner där atmosfärtrycket ska motsvara atmosfären vid maximalt 8000 fot, eller 2438 meter ovan havsytan, vid vilket partialtrycket av syre faller till en nivå som motsvarar att andas 15 % oxygen. (4) Denna sänkning av syrgastryck leder till en fysiologisk respons som inkluderar viss hyperventilation och lättare tachykardi men som saknar klinisk betydelse för den överväldigande majoriteten av resenärer. Patienter med underliggande lungsjukdom kan dock ha mindre marginaler och därmed vara i riskzon för att utveckla kliniskt manifesta symptom.

En viktig fråga är om patienten är i behov av syrgas i samband med flygresa. Generellt rekommenderas syrgasbehandling om/när PaO2 är <6.6 kPa alternativt saturation <85%. BTS föreslår att utredning inleds med mätning av pulsoxymetri, och om värden <92% föreligger i vila rekommenderas syrgas vid flygning, då antagandet är att dessa blir mer hypoxiska in-flight. (4, 5). Är vilosaturation 92-95% i kombination med en riskfaktor (exempelvis FEV1 <50% av förväntat, hyperkapni, exacerbation av KOL de senaste 6 veckorna, oförmåga att promenera >50 meter utan bli symptomatisk, restriktiv lungsjukdom pulmonell hypertension, hyperkapni och cerebrovaskulär eller kardiell sjukdom) föreslås utökad utredning. 6-minutersgångtest var tidigare del av utredningsgången enligt BTS, men på grund av låg följsamhet är den rekommendationen nu borttagen. Istället rekommenderas High-altitude simulation test (HAST), där patienten får andas en hypoxisk gasblandning under 20 minuter med syrgashalt om 15 % (vilket motsvarar syrgastryck in-flight) under kontroll av vitala parametrar. Får patienten <6.6 kPa, eller <85% saturation i samband med testet rekommenderas syrgas. För patienter med saturation >95% i vila anser BTS supplementär syrgas ej nödvändig. I en norsk studie undersöktes 100 patienter med KOL i syfte att ta fram lämplig algoritm för utredning av syrgasbehov in-flight. Sammanfattningsvis rekommenderas HAST för de som antingen har initial saturation i vila på 92-95%, saturation ovan 84% i samband med gångtest eller har initial saturation i vila på >95%, men desaturerade (<84%) i samband med gångtest. (6)

Resultaten från denna studie ligger även till grund för SLMFs rekommendationer för utredning av KOL-patienter inför flygresa och algoritmen visas i figur 1 nedan. I riktlinjerna påtalas förvisso att HAST ”inte finns tillgängligt i någon större omfattning i svensk klinisk praxis”. SLMF anser således i pragmatisk anda att i de fall HAST rekommenderas enligt algoritm, men inte finns tillgängligt, så föreslås oxygen vid flygning längre än 2-4 timmar. Kan utredning påvisa behandlingskrävande hypoxi är vanlig syrgasdosering 2 liter/min, om patienten har normalt pCO2. Har patienter redan LTOT kan det rekommenderas att öka dosen med 1-2 L/min. LTOT >4 L/min anses vara en kontraindikation för flygresor.

Fig. 1. Flödesschema för utredning avseende behov av syrgas in-flight. (5)

Utöver ändrat syrgastryck blir en annan effekt av ändrat atmosfärtryck i kabinen i enlighet med Boyles lag: att vid konstant temperatur föreligger en invers korrelation mellan tryck och volym. Vid lägre tryck expanderar således fri gas, motsvarande en ca 30 % volymökning vid normalt kabintryck.

(6) Detta har direkta implikationer vad gäller patienter med pneumothorax. Fallrapporter om insjuknande i pneumothorax in-flight föreligger, även om dödlighet i akut påkommen pneumothorax in-flight förefaller mycket ovanligt. En mycket vanlig frågeställning är dock när patienter som haft pneumothorax kan tillåtas flyga. Litteraturen förefaller instämma i att patienter med kvarstående pneumothorax bör avrådas från flygning. Här kan dock nämnas en mindre studie från USA som inkluderade 183 patienter som genomgått CT-ledd biopsi, där 65 av dessa fått pneumothorax. 50 av dessa flög inom 4 dygn efter senaste röntgenkontroll. Vid telefonuppföljning framkom ingen statiskt säkerställd skillnad mellan upplevda symptom in-flight mellan de med respektive utan pneumothorax och ingen behövde medicinsk tillsyn ombord. Författarnas konklusion, samt praxis vid deras institution, var att godkänna patienter för flygning även med manifest, men radiologiskt stabil pneumothorax efter CT-ledd punktion. (7)

Efter en spontan pneumothorax rekommenderar BTS att vänta >7 dagar, och efter en traumatisk pneumothorax >14 dagar efter radiologisk resolution. (4) Till stöd för det sistnämnda finns en studie av 12 patienter, där 10 patienter väntade >14 dagar innan flygning utan att uppleva ökad symptombörda in-flight, medan 1 (av 2) som flög <14 dagar upplevde respiratoriska besvär. (8) En nyare studie från Alaska med 75 individer med traumatisk pneumothorax eller hemopneumothorax, där deltagarna flög i median 6 dagar efter drändragning (10 av dessa med kvarvarande, radiologiskt stabil pneumothorax) kunde dock inte se några negativa händelser in-flight hos deltagarna. (9) Hur patienter med sekundär spontan pneumothorax ska hanteras är inte lika tydligt preciserat. BTS skriver att individer med underliggande lungsjukdom har högre recidivfrekvens, framför allt första året, och att de som inte genomgått definitiv kirurgisk åtgärd kan rådas att avhålla sig från flygning. Rimligen bör multisjuka patienter erbjudas individuell bedömning, beroende på grad av underliggande sjuklighet.

Undertecknad har inte kunnat hitta svenska generella rekommendationer när patienter med pneumothorax ska tillåtas flyga. Lokala riktlinjer från Stockholm rekommenderar karens på 4 veckor efter läkning, men utan att källor till rekommendationen angivits. (10) Genomgående vid informell diskussion med kollegor framkommer en förhållandevis restriktiv inställning med rekommendationer på flertalet veckor till månaders karens från flygning efter utläkt pneumothorax.

Referenser

  1. International Air Transport Association (IATA). Annual review 2017. www.iata.org/publications/Documents/iata-annual-review-2017.pdf Accessed 18-02-19
  2. Peterson D et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. NEJM 2013;368:2075-83
  3. Wallace et al. Managing in flight emergencies. BMJ 1995;311:374-6
  4. Ahmedzai S et al. Managing passengers with stable respiratory disease: BTS guidelines. Thorax 2011;66:i1-i30
  5. Flygresor och KOL. www.slmf.se/kol/niva-3/flygresor-ock-kol/ Accessed 18-02-20
  6. Edvardsen A et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax 2012;67:964-969
  7. Hu et al. Air travel and pneumothorax. Chest 2014;145:688-694
  8. Tam A et al. Air travel after biopsy-related pneumothorax: is it safe to fly? J Vasc Inter Radiol 2011;22:595-602
  9. Cheatham MT et al. Air travel following traumatic pneumothorax: when is it safe? 10. Sacco F et al. Safety of air travel after treatment of traumatic pneumothorax. Int JCircumpolar Health 2014;73:1-3
  10. Pneumothorax. http://www.janusinfo.se/Akut-internmedicin/ Lungsjukdomar/ Pneumothorax/ Accessed 18-02-19

Stig Hagstad