Fråga 5 – 2013

Mediastinala lymfkörtlar – Stéphanie Mindus

Lymfkörtlar återfinns i mediastinums alla utrymmen [1]. Körtlar betraktas som patologiska när de är ”patologiskt förstorade” (kortaxel >10 mm [2]) och/eller bär tecken på nekros. Körtlarna betecknas numera enligt ett multiprofessionellt internationellt numeriskt mapping-system, gemensamt för patologer, radiologer, thoraxkirurger, lungmedicinare och onkologer [2-4]; symmetriska stationer bär suffixen ”R” för höger eller ”L” för vänster. Korrekt bedömning av lymfkörtelstatus är av yttersta vikt: enligt AJCC’s TNM-klassifikation av lungcancer är ”N-status” avgörande i den korrekta handläggningen och behandlingsbeslutet [5]. Körtelstatus ingår även RECIST, dvs. i den radiologiska utvärderingen av tumörrespons på given antitumoral behandling [6]. Mediastinoskopi är gold-standard för mediastinal staging [3] men mindre invasiva och mer kostnadseffektiva punktions-alternativ är på snabb frammarsch [7].

DIFFERENTIAL DIAGNOSER
Differential diagnostiken är omfattande och komplex. Benigna och maligna (primära eller sekundära) tillstånd förekommer. Bland de benigna geneserna återfinns hjärtsvikt, granulomerande tillstånd och infektioner som sarkoidos, tuberkulos, CMV, EBV, histoplasmos, tularemi, silikos, antrakos, nocardia asteroides etc. [8]. Hos vuxna är förekomsten av maligna lymfkörtlar i mediastinum vanligare än hos barn [9]. Processens lokalisation är vägledande [9]: mediastinums olika utrymmen innehåller specifika strukturer utifrån vilka expansivitet kan ha utgått. Mediastinala processer kan vara symtomgivande (lokala o/e systemiska); vanligast förekommande är: thoraxsmärta (30%), feber och frossa (20%) samt hosta (16%) [9]. Lokala symtom orsakas av masseffekt (thoraxsmärta, dysfagi, avstäng-ningspneumonier, recurrenspares, Bernard-Horner syndrom etc.); systemiska orsakas av paramaligna fenomen (myastenia gravis, hypertoni eller hyperkalcemi etc.) [10].

Generellt sett är: (1) malignitetsrisken störst hos symtomatiska vuxna med expansiviteter i främre mediastinum [9, 10]; (2) slumpmässigt uppdagade och icke-symtomgivande expansiviteter är oftare benigna (83%) än symtomatiska förändringar (57% maligna) och 80-90% av maligna tumörer är symtomatiska; (3) ca. 25% av alla fynd är cystiska; (4) <50% av alla påvisade tumörer på lungröntgen är maligna [9] men majoriteten av dessa är belägna i främre mediastinum.

Vanligast förekommande mediastinala expansiviteter är: aortaaneurysm, Non-Hodgkin lymfom, lymfkörtelmetastaser, thymom och ”T4”-lungcancer med direktinväxt i mediastinum. Vanligaste primära tumörer är: thymusderiverade (17%), neurogena (14%), lymfom (16%) och groddcells-tumörer (11%). Ovanligare differentialdiagnoser inkluderar Hodgkin lymfom, aorta dissekationer, groddcellstumörer (seminom eller ickeseminom, teratom), thymuscancer, trachealcancer, neurogena tumörer, intrathorakal struma eller thyroideatumörer, ALL eller KLL, cystiska missbildningar utgångna från perikardiet, bronkträdet eller esofagus [11] och pseudotumörer som sekvestrar [12]. Lokalisationen är differentialdiagnostiskt vägledande [9].

Främre mediastinum
Utrymmet härbärgerar thymus eller dess rester, fett och lymfatisk vävnad [1]. Expansiviteter kan utgå från samtliga dessa strukturer: tillsammans står de för 54% av alla mediastinala cystor och för 60% av alla mediastinala expansiviter [9, 10, 13]. Hos vuxna är de vanligast förekommande expansiviteterna: thymom, teratom, intrathorakal struma och lymfom [10]. Lymfom och groddcellstumörer har högst incidens mellan 20- och 40 årsåldern. Thymom kan vara lokalt invasiva och ge upphov till myastenia gravis eller andra paramaligna fenomen. Benigna former (lipothymom) förekommer. Ovanligare är metastaserande former som thymuscancer eller thymuscarcinoider. Intrathorakala strumor är också vanligt förekommande bland vuxna; de maligna formerna är betydligt ovanligare och mediastinala parathyroideatumörer ger ytterst sällan upphov till synliga expansiviteter och utgör därför en diagnostisk utmaning för endokrinologer. Hos barn ses i stället hemangiom eller lymfangiom. Inkomplett eller felaktig migration under embryogenesen kan leda till den heterogena gruppen groddcellstumörer. Dessa är vanligtvis asymptomatiska. Desto mer omogna tumörerna är, desto större är malignitetspotentialen [9].

Mellersta mediastinum
Utrymmet innehåller följande strukturer: hjärta och perikardium, intraperikardiella kärlen, aorta ascendens, aortabågen och dess förgreningar, de stora venerna (cava superior och brachiocefalica), nerver som vagus och recurrens (vänster sida), terminala vena azygos, trachea och lymfkörtlar [1]. Samtliga strukturer kan ge upphov till expansiviteter [14] som tillsammans står för 20% av de mediastinala maligniteterna [9]. Lymfkörtelmetastaser är vanligast; lymfom (Non-Hodgkin och Hodgkin) har maxincidens mellan 20-40 år; cystiska missbildningar är karakteristiska: esofageala duplikationscystor och bronkogena cystor är vanligare än perikardcystor [10].

Bakre mediastinum
I området ryms följande strukturer: aorta-descendens, v. azygos, esofagus, fett, ductus thoracicus och lymfkörtlar samt strukturer tillhörande det autonoma nervsystemet [1]. Samtliga kan ge upphov till mediastinala expansiviteter [14] och står tillsammans för 26% av dessa. Allra vanligast är neurogena tumörer [10]. Neurogena tumörer, som Schwannom och neurofibrom, är benigna. Ytterst ovanliga är maligna ytskiktstumörer och tumörer med ursprung från sympatiska ganglia (ganglioneurinom, ganglioneuroblastom, neuroblastom…). Lateralt meningocele är en raritet. Lymfom och pseudotumörer som lungsekvester kan förekomma [10].

DIAGNOSTISKA METODER
Mångfalden av diagnostiska metoder återspeglar vidden av differentialdiagnoser. Lungmedicinarens utmaning består i en korrekt användning och tolkning av dessa. Klinisk undersökning får ej försummas. Den utfaller ofta blank men kan identifiera palpabla lymfkörtlar, systemiska symptom, masseffekter (obstruktiva biljud, smärta, dysfagi eller Bernard-Horner-syndrom) [11]. Övriga diagnostiska metoder innefattar: (1) imaging: lungröntgen, CT-thorax med iv kontrast (eventuellt tillägg av hals, buk och bäcken beroende på frågeställning), MR-thorax eller CT/MR-angio, 18FDG-PET/CT, 68Ga-DOTATATE/ 68GaDOTATOC-PET/CT, ultraljudsundersökningar; (2) punktioner för odling, cell- och/eller vävnads-provtagning under ledning av genomlysning, datortomografi eller ultraljudsundersökning, inklusive endoskopiska ultraljudsalternativ som EBUS-TBNA och EUS-FNAB, bronkoskopi med blinda-TBNA, benmärgsaspirat o/e biopsi, kirurgisk thorakoskopi, mediastinoskopi; (3) labanalyser: S-ACE, IGRAs, FACS, HIV-serologi, tumörmarkörer (α-fetoprotein, β-HCG), bestäm-melse av kathecolamin-, thyreoglobulin-, calcitonin-, kalcemi-, TSH-nivåer, autoantikroppar (TPO, TRAK eller mot acetylcholin-receptorn) etc.

Non-invasiva metoder
(1) Den instrumentella itern börjar oftast med lungröntgen eller datortomografi av thorax med iv kontrast [15]. Körtlar betraktas som patologiska om de bär tecken på nekros och/ eller är ”patologiskt förstorade” (kortaxel >10 mm) [2]. CT ger information om lokalisation, attenuering, relation till andra mediastinala strukturer men är en trubbig metod. Vanliga felkällor är felmätta körtlar, perikardrecesser och körtelkonglomerat av små körtlar. CT-bedömningen försvåras avsevärt efter strålbehandling mot mediastinum [6]: MR och FDG-PET/CT kan då vara värdefulla [16, 17].

(2) 18FDG-PET/CT har bättre specificitet och sensitivitet än CT samt ett negativt prediktivt värde >90% för lymfkörtelmetastaser vid 18FDG-laddande tumörer [18]. Den etablerade SUV-gränsen ligger på 2.5 för lymfkörtelmetastaser kring hili och mediastinum. Nyligen beskrivet ”scar sign” på FDG-PET/ CT talar för sarkoidos och emot andra geneser [19]; prospektiva studier erfordras. PET/CT erbjuder en sannolikhetsdiagnos. Gravida bör ej genom PET/CT [20]. MR-undersökning av thorax utgör i dessa fall ett alternativ. Falsk positivitet18FDG-PET/CT förekommer (sarkoidvävnad, infektioner, strålreaktioner mm.) varför alla misstänkta körtelstatus skyndsamt bör utredas invasivt för bekräftelse [20, 21]. PET/CT-vägledning av EBUS-TBNA ökar dess sensitivitet t (P<0.05) [22]. Falskt negativa körtlar på PET/CT är ovanligt (3-9%) [16] och invasiv diagnostik mot dessa ej indicerad: i praxis innebär det att små NSCLC (”T1”) utan misstänkta körtelfynd således bör remitteras direkt till thoraxkirurgi.

(3) MR-undersökning är avgörande vid utredning av misstänkta neurogena tumörer i bakre mediastinum). Bedömer även eventuell inväxt i bröstkorgsvägg och andra intilliggande strukturer, strålade fibrotiska områden, ursprungspunkt för mediastinala tumörer som angiosarkom t.ex. samt utgör ett alternativ när CT och PET/CT är kontraindicerade [10, 20].

(4) Laboratorieanalyser. Klin. Kemlab, Immunlab och Mikrobiologen kan ibland bidra till diagnosen som vid förekomst av patognomona blodbilder, tumörmarkörer, kritiska mängder cirkulerande DNA-kopior vid virusinfektioner som CMV, IGRAs eller specifika antikroppar.

Invasiva & mini-invasiva metoder
Vävnadsdiagnos eller tillförlitlig cytologisk verifikation skall eftersträvas. Om utredningsföremålet har hög pre-test sannolikhet att vara benign kan kirurgisk extirpation direkt komma ifråga. Råder dock oklarheter måste diagnos säkras med hjälp av (mini)- invasiva metoder för CYT- och/eller PAD [10]. Finnålspunktat kan i många fall räcka. Ett väsentligt undantag är lymfom där biopsi erfordras. Vid misstanke om hematologisk åkomma bör även benmärgsaspirat och biopsi säkras. Finns palpabla körtlar kan dessa punkteras och/eller extirperas.

MINI-INVASIVA ALTERNATIV består i bronkoskopiska, gastroskopiska, datortomografiska och ultraljudsledda provtagningsmetoder. De kan utföras polikliniskt i lokalbedövning och medför få komplikationer om patientselektionen varit korrekt: iatrogena eller spontana blödningstillstånd skall ha korrigerats, latexallergi uteslutits i händelse av EBUS- eller EUS-ledda punktioner, lungfunktionen medge pneumothoraxrisk vid transthorakal lungpunktion. Gemensamma aber är att metoderna är resurskrävande och förutsätter välfungerande logistik med flera specialiteter på plats samtidigt för att även R.O.S.E. (Rapid On Site Evalutation) skall kunna erbjudas och träffsäkerheten optimeras.

(1) CT- eller UL-ledd transthorakal lungpunktion [23] med finnål ger tillförlitlig diagnos i 95%. Förändringens läge är avgörande: UL-ledning kräver direktkontakt mellan expansiviteten och thoraxväggen; CT- ledningen begränsas även närhet till stora kärl samt av nålens längd. Punktion av hiluskörtlar finns beskrivet: sensitivitet 82% och specificitet 100% [24]. Komplikationer: pneumothorax (10% varav 20% behöver dräneras) [24] och blödningar längs stickkanalen (10%) ev. med hemoptys.

(2) EBUS-TBNA. Vid EBUS kan stationerna 2 (R, L), 4 (R, L), 7, 10 (R, L) och ibland 11 (R, L) nås. EBUS-ledda TBNA är överlägset blinda-TBNA [25]. Om imaging-metoden ingivit stor malignitetsmisstanke skall EBUS-TBNA utföras. Skopistens erfarenhet är avgörande och konsensus råder kring inlärningskurvan [26]: minst 50 EBUS-undersökningar under handledning krävs innan skopisten är upplärd. Efter dessa kan EBUS-TBNA identifiera misstänka maligniteter (53.7%), atypier (2.8%), benigna tillstånd (44.2). I 2.8% av undersökningarna ger EBUS-TBNA dock ingen vägledning pga otillräcklig provtagning. Det cytologiska materialet från EBUS-TBNA kan upparbetas till cellblock vilket möjliggör immunohistokemiska bestämningar och tillförlitlig EGFR-mutationsanalys i 88% av fallen [27]. Efter EBUS kan skopet nedläggas i esofagus (”b-EUS”) och ge åtkomst även åt positionerna 8 och 9. Vid maligna tillstånd når EBUS-TBNA 100% i specificitet, 94-98% i sensitivitet (96.3% för lungcancer) och det negativa prediktiva värdet 89.5% [27]. Detta innebär att invasiva undersökningar som mediastinoskopi kan undvikas vid positivt utfall på EBUS-TBNA. Vid suboptimal expertis eller vid negativa punktionsresultat, skall vidareutredning med mediastinoskopi ske. I händelse av isolerad mediastinal lymfadenopati är specificitet och det negativa prediktiva värdet lägre men ändå imponerande: 92% (95% CI, 83-95%) respektive 40% (95% CI, 12-74%) [28]; metoden kunde undvika mediastinoskopi i 87% av fallen (95% CI, 77-94%; P< 0.001). Studiens kostnadsanalys var till fördel för EBUS-alternativet: mediastinoskopi kostade $5,115/st och EBUS 2,190/st (P < 0.001).

EBUS-TBNA har också utvärderats på icke-maligna tillstånd och på mediastinal lymfkörtel-TB i en stor multicenterstudie [29]. De benigna fynden utgörs ffa av granulomerande tillstånd som sarkoidos och TB (8.3%) [27]. Även i TB-endemiska områden har sarkoidos visat sig vara betydligt vanligare än vad man tidigare trott: EBUS-TBNA kan således förskona från onödig TB-behandling [30]. Sensitiviteten är mycket hög (94%; 95% CI 88%-97%) och komplikationsrisken minimal. Cytodiagnostiskt material överensstämmande med TB erhålls i 86%; positiva TBodlingar i 47% (median odlingstid på bara 16 dagar och spann mellan 3-84 dygn) som även kunnat påvisa M/XDR-fall i 5% av fallen. Det har således föreslagits att EBUS-TBNA skall utgöra förstahandsundersökning vid misstänkt lymfkörtel-TB [28].

Allvarliga komplikationer vid EBUS är ovanliga om adekvat patientselektion skett (se ovan). Beskrivna komplikationer inkluderar: hosta, stickblödning, nedre luftvägsinfektioner, intramurala hematom i kärl, pneumothorax, hypoxemi och hemomediastinum [22, 31, 32].

Begränsningar består ffa i den långa inlärningskurvan och att omfattande resurser krävs för ROSE t.ex. Lymfkörtelstationerna 3, 6, 8 och 9 förblir utom räckhåll eller svåråtkomliga. Anatomiska förutsättningar gör de vänstra paratracheala körtlarna mer svåråtkomliga vilket kan bidra till fler falskt negativa fall än vid mediastinoskopi (24% vs 10%) [33]. Utfaller EBUS negativt måste ny provtagning ske. Enligt metaanalys utförs: mediastinoskopi (15.5%), EUS (1.1.%), explorativ thorakotomi (1.1%) och 10.1% går direkt till thoraxkirurgi för lobectomi och lymfkörtel-mapping. Av alla 380 diagnostiska provtagningar visade sig slutligen att 8 var falskt negativa efter förnyad provtagning [27].

(3) EUS-ledd FNAB med 22 Gauge-nål kommer åt stationerna: 7, 8 och 9. Vid maligna tillstånd ligger sensitiviteten med lineär UL-probe för lungcancerstaging och recidivbedömning på 92%, specificiteten på 100% och det negativa prediktiva värdet på 95%. Metoden identifierar också framgångsrikt metastaser från extrathorakala tumörer och benigna tillstånd som sarkoidos och TB. För benigna inflammatoriska tillstånd ligger sensitiviteten på 94-97%, specificiteten på 100% och den diagnostiska yield’n på 94-98% [34, 35]. Vid separat utvärdering av EUS-TBNA på granulomerande sjukdomar ligger både sensitivitet och specificitet ännu högre: 94% respektive 100% [35].

(4) Kombinerad EUS- och EBUS-provtagning vid lungcancerscreening. En färsk metaanalys framkastar möjligheten att de tillsammans skall ersätta invasiv diagnostik. I kombination är: sensitivitet 86% (95% CI, 82-90%), specificitet 100% (95% CI, 99-100%); positiv prediktiv ratio 51.77 (95% CI, 22.53-118.94); negativ sannolikhetsratio på 0.15 (95% CI, 0.09-0.25); en diagnostisk OR på 416.83 (95% CI, 140-12040.31) och AUC 0.99 [36]. EBUS-TBNA är överlägset EUS-FNAB beträffande stationerna 2R, 4R och 10R; provtagningen går fortare: 3.2 min i median (EBUS) vs 4.1 min (EUS) [37].

INVASIVA METODER för mediastinal utredning inkluderar mediastinoskopi, sternotomi och thorakotomi. Undersökningarna utförs samtliga under narkos. Alla patologiskt förstorade körtlar o/e FDG-positiva mediastinala lymfkörtlar inom ramen för staging bör således bli föremål för invasiv mediastinal utredning om mini-invasiva alternativen utfallit negativt [21, 27, 28, 33, 38]. Indikationen försnävas dock till patienter i gott performance status och låg op-risk, s.k. ASA-klass II-patienter [39, 40]. Metodval dikteras av förändringens lokalisation. Biopsier från följande stationer bör alltid uppnås vid mediastinoskopi: 2R+L, 4R+L, 7. Stationerna 3, 5, 6, 8 och 9 är inte tillgängliga vid mediastinoskopi. Sternotomi exponerar bäst främre mediastinum och den laterala thorakotomin (eller VATS-ledda thorakoskopin) exponerar väl mellersta och bakre mediastinum. VATS-ledda alternativen är skonsammare än öppen kirurgi (ffa mht postoperativa smärttillstånd) [40, 41]. Stora tumörmassor behöver dock angripas i tomi.

Mediastinoskopi (MSK) utgör ännu ”gold-standard” för bedömning av mediastinalt körtelstatus [7, 33]. Prospektiva jämförande studier finns [33, 42]. I händerna på en erfaren kirurg har MSK: sensitivitet >90% och specificitet 100% men i händerna på en oerfaren kirurg kan det vara så låg som 40%! EBUS-TBNA och mediastinoskopi erbjuder således jämförbar sensitivitet (≈90%) men EBUS ger fler falskt negativa fall (24%) än MSK (10%) [21]. Bidragande faktorer anses vara: (1) kärlanatomin som försvårar provtagningen från vänstersidan och (2) risken att nålaspirationen sker vid sidan om små foci av tumörceller eller granulom; extirperas istället hela körtlar minskar risken att missa dessa [33]. Begränsingar består i: (1) kostsamma och resurskrävande ingrepp (vg se kostnadsjämförelsen ovan med EBUS-TBNA [28]); (2) indikationen inskränkt till operabla patienter och (3) risken för allvarliga komplikationer (blödningar, skador på trachea, esofagus och recurrens) är inte försumbar trots att den generella komplikationsfrekvensen för MSK är låg (1.5-3%) [30, 43].

SAMMANFATTNING
Korrekt bedömning av lymfkörtelstatus är av yttersta vikt. Differential-diagnostiken består i både benigna och maligna tillstånd. Sarkoida reaktioner är vanligare är vad man tidigare trott även i TB-endemiska områden. Alla patologiskt förstorade o/e FDG-positiva mediastinala lymfkörtlar bör bli föremål för invasiv utredning om mini-invasiva alternativen utfallit negativt. Mediastinoskopi utgör ännu gold-standard vilket ifrågasätts allt mer av skonsammare och kostnadseffektiva alternativ som ger liknande sensitivitet (≈90%) och specificitet (100%) men till priset av fler falskt negativa fynd.

 

Referenser

  1. Netter, F.H., Atlas of human anatomy. 2010: Saunders.
  2. Rusch, V.W., et al., The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. Journal of Thoracic Oncology, 2007. 2(7): p. 603-612.
  3. Chapet, O., et al., CT-based definition of thoracic lymph node stations: an atlas from the University of Michigan. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 2005. 63(1): p. 170-178.
  4. Glazer, G., et al., Normal mediastinal lymph nodes: number and size according to American Thoracic Society mapping. American journal of roentgenology, 1985. 144(2): p. 261-265.
  5. Casal, R.F. and R.C. Morice, The New Lung Cancer TNM Classification: Review and Clinical Implications, in Interventions in Pulmonary Medicine. 2013, Springer. p. 273-284.
  6. Eisenhauer, E., et al., New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of Cancer, 2009. 45(2): p. 228-247.
  7. Medford, A.R., et al., Mediastinal staging procedures in lung cancer: EBUS, TBNA and mediastinoscopy. Curr Opin Pulm Med, 2009. 15(4): p. 334-42.
  8. Fujikura, Y., et al., A case of Nocardia asteroides infection in a patient with HIV/AIDS diagnosed by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA). Intern Med, 2012. 51(11): p. 1413-7.
  9. Davis, R.D., H.N. Oldham, and D.C. Sabiston, Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management, and results. The Annals of thoracic surgery, 1987. 44(3): p. 229-237.
  10. Duwe, B.V., D.H. Sterman, and A.I. Musani, Tumors of the Mediastinum*. CHEST Journal, 2005. 128(4): p. 2893-2909.
  11. Macchiarini, P. and H. Ostertag, Uncommon primary mediastinal tumours. Lancet Oncol, 2004. 5(2): p. 107-18.
  12. Lupinski, R.W., et al., Extralobar pulmonary sequestration simulates posterior neurogenic tumor. Ann Thorac Surg, 2004. 77(6): p. 2203-4.
  13. Strollo, D.C., M.L. Rosado de Christenson, and J.R. Jett, Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest, 1997. 112(2): p. 511-22.
  14. Strollo, D.C., M.L. Rosado-de-Christenson, and J.R. Jett, Primary mediastinal tumors: part II. Tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest, 1997. 112(5): p. 1344-57.
  15. Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. The American Thoracic Society and The European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med, 1997. 156(1): p. 320-32.
  16. Yasufuku, K., et al., Comparison of endobronchial ultrasound, positron emission tomography, and CT for lymph node staging of lung cancer. Chest, 2006. 130(3): p. 710-8.
  17. Gould, M.K., et al., Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with nonsmall-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med, 2003. 139(11): p. 879-92.
  18. Navani, N., Preoperative integrated PET-CT scanning reduces the number of futile thoracotomies for lung cancer. Thorax, 2009. 64(12): p. 1089.
  19. Lu, S.J., V.K. Lee, and S.W. Loo, The Scar Sign: A Useful Finding on FDG PET/CT to Distinguish Sarcoidosis From Other Causes of Lymphadenopathy. Clin Nucl Med, 2013. 38(3): p. 205-8.
  20. Fletcher, J.W., et al., Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Journal of Nuclear Medicine, 2008. 49(3): p. 480-508.
  21. Detterbeck, F.C., et al., Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest, 2007. 132(3 Suppl): p. 202S-220S.
  22. Gu, P., et al., Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer, 2009. 45(8): p. 1389-96.
  23. de Mey, J., et al., Percutaneous placement of marking coils before stereotactic radiation therapy of malignant lung lesions. Journal of vascular and interventional radiology, 2005. 16(1): p. 51-56.
  24. Bilaçeroglu, S., et al., Computed tomography-guided transthoracic needle aspiration in diagnosing and staging hilar and mediastinal masses of lung cancer after negative bronchoscopy. Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology, 2007. 14(3): p. 149-155.
  25. Herth, F., H.D. Becker, and A. Ernst, Conventional vs endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomized trial. Chest, 2004. 125(1): p. 322-5.
  26. Navani, N., et al., The learning curve for EBUS-TBNA. Thorax, 2011. 66(4): p. 352-3.
  27. Esterbrook, G., S. Anathhanam, and P.K. Plant, Adequacy of endobronchial ultrasound transbronchial needle aspiration samples in the subtyping of non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2013.
  28. Navani, N., et al., Endobronchial Ultrasound–guided Transbronchial Needle Aspiration Prevents Mediastinoscopies in the Diagnosis of Isolated Mediastinal Lymphadenopathy A Prospective Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012. 186(3): p. 255-260.
  29. Navani, N., et al., Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study. Thorax, 2011. 66(10): p. 889-93.
  30. Nalladaru, Z.M. and A. Wessels, The Role of Mediastinoscopy for Diagnosis of Isolated Mediastinal Lymphadenopathy. Indian Journal of Surgery, 2011. 73(4): p. 284-286.
  31. Varela-Lema, L., A. Fernandez-Villar, and A. Ruano-Ravina, Effectiveness and safety of endobronchial ultrasound-transbronchial needle aspiration: a systematic review. Eur Respir J, 2009. 33(5): p. 1156-64.
  32. Huang, C.T., et al., A rare constellation of empyema, lung abscess, and mediastinal abscess as a complication of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Eur J Cardiothorac Surg, 2011. 40(1): p. 264-5.
  33. Zhang, R., et al., Endobronchial ultrasound guided fine needle aspiration versus transcervical mediastinoscopy in nodal staging of non small cell lung cancer: a prospective comparison study. J Cardiothorac Surg, 2012. 7: p. 51.
  34. Fritscher-Ravens, A., et al., Mediastinal lymphadenopathy in patients with or without previous malignancy: EUS-FNA-based differential cytodiagnosis in 153 patients. Am J Gastroenterol, 2000. 95(9): p. 2278-84.
  35. Fritscher-Ravens, A., et al., Diagnosing sarcoidosis using endosonographyguided fine-needle aspiration. Chest, 2000. 118(4): p. 928-35.
  36. http://dx.doi.org/10.1016/j.bbr.2011.03.031, Z.e.a., 2013.
  37. Herth, F.J., et al., Transbronchial versus transesophageal ultrasound-guided aspiration of enlarged mediastinal lymph nodes. American journal of respiratory and critical care medicine, 2005. 171(10): p. 1164-1167.
  38. Hanna, W.C. and K. Yasufuku, Mediastinoscopy in the era of endobronchial ultrasound: when should it be performed? Current Respiratory Care Reports, 2013. 2(1): p. 40-46.
  39. Rodriguez-Panadero, F., J.P. Janssen, and P. Astoul, Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. Eur Respir J, 2006. 28(2): p. 409-22.
  40. Antunes, G., et al., BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax, 2003. 58(suppl 2): p. ii29-ii38.
  41. A, M., Video-thoracoscopic surgical pleurodesis in the management of malignant pleural effusion: The importance of an early intervention, in J Pain Symptom. 2005. p. 30:75-59.
  42. Ernst, A., et al., Diagnosis of mediastinal adenopathy-real-time endobronchial ultrasound guided needle aspiration versus mediastinoscopy. Journal of thoracic oncology, 2008. 3(6): p. 577-582.
  43. Ginsberg, R.J., Extended cervical mediastinoscopy. Chest Surg Clin N Am, 1996. 6(1): p. 21-30.

 

Stéphanie Mindus