Fråga 5 – 2018

Obstruktiv sömnapné (OSA) – Savvas Papadopoulos

Obstruktiv sömnapné (OSA) karakteriseras av repetitiva andningsstörningar orsakade av partiell eller komplett obstruktion av den övre andningsvägen under sömn. Andningsstörningar i sin tur leder till korta sömnavbrott med en fragmenterad nattsömn som följd. I Sverige beräknas cirka 600,000 individer lida av måttlig till uttalad sömnapné och betraktas nuförtiden som folksjukdom. OSA har rapporterats förekomma hos 10 % av kvinnor och 20 % av män med ålder 30-60år. 20 % av dem har dagliga symtom. Vanliga symtom är snarkning, bevittnade apnéer, orolig och fragmenterad sömn, regelbunden nykturi, nattliga svettningar och reflux besvär samt ökad dagtidströtthet. Diagnosen sätts med hjälp av objektiv sömnundersökning (polygrafi eller polysomnografi) genom att beräkna andningsuppehåll per timme (apné-hypopné index, AHI). Svårighetsgrad definieras med AHI: 5-14 lindrig, 15-29 måttlig och ≥30 uttalad.

I 2016-års SESAR (Svenskt Sömnapnéregister)-rapport är samsjuklighet hög bland patienter med sömnapné. Förekomsten av hypertoni varierar mellan 39 och 56 % hos kvinnor och 38 och 56 % hos män. Enl. registret finns ett dosberoende samband mellan sömnapné och hypertension. Den kardiovaskulära samsjukligheten är stor och OSA är den vanligaste orsaken till sekundär hypertension. Även metabol sjukdom är överrepresenterad hos denna patientgrupp (1).

”Gold standard” för behandlingen av sömnapné är CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) som betyder andning under ökat lufttryck och administreras via en flödesgenerator med hjälp av en mask under sömnen. Observationsstudier rapporterat att CPAP har en skyddande effekt mot kardiovaskulära händelser.

Andra studier har visat att långtids-CPAP-behandling reverserar sympatetisk hyperaktivitet, minskar inflammatorisk och oxidativ stress, återställer endotelialfunktion och förbättrar hjärtats ventrikulär funktion. Med dessa effekter förväntas mortalitet att minska.

Fu et al. utfört en metaanalys av 27 observationsstudier med totalt 3 162 083 patienter som visat att uttalad men inte lindrig eller måttlig OSA ökar risken både för allmän- och kardiovaskulär mortalitet. Pat med uttalad OSA hade 113 % risk för allmän- och 173 % risk för kardiovaskulär mortalitet. CPAP behandling visades minska risken för båda. Ingen skillnad fanns i kardiovaskulär mortalitet mellan den CPAP-behandlade och den normala kontrollgruppen (2).

En metaanalys av 7 randomiserade kontrollerade studier (RCTs) från Khan et al. visat en icke signifikant riskreduktion för M.A.C.E. (major adverse cardiovaskular events – stora negativa kardiovaskulära händelser) med medel CPAP användning 3,5 tim./natt. Risken minskade signifikant efter att studier med kort CPAP användningstid exkluderades. Detta berodde framförallt på en minskning i strokerisken. Ingen riskminskning av hjärtinfarkt, kardiovaskulär och allmänna mortalitet, förmaksflimmer och hjärtsvikt kunde påvisas. CPAP visades förbättra dagtidssymtom och humör (3).

Yu et al. i en metaanalys av 10 RCTs fann ingen signifikant association mellan CPAP-behandling och reducerad risk för MACE, kardiovaskulär och allmän mortalitet. Ingen förbindelse påvisades mellan CPAP och akut koronarsyndrom, stroke, instabil angina och hjärtsvikt. CPAP förknippades dock med minskning av patientenssymtom och reducerad ångest och depression. (4)

I en annan nyligen publicerad metaanalys från Abuzaid et al. har man granskat 4 dubbelblinda multicenter RCTs med totalt 3,780 patienter. CPAP behandling hos patienter med måttlig till lindrig OSA var inte associerad med reducerad risk för MACE, kardiovaskulär mortalitet, hjärtinfarkt, angina pectoris, stroke, eller TIA. 3 av de analyserade studierna inkluderade subgrupper med CPAP kompliance ≥4 timmar. Subgruppsanalys på patienterna med god kompliance visat statistisk signifikant mindre risk för MACE (5).

Förutom meta-analysen från Fu et al. inkluderade de övriga den stora internationella multicenter SAVE studien (6). Studien randomiserade 2,602 patienter till CPAP eller vanlig behandling. Efter en medeluppföljningstid av ca 3,7 år, ingen skillnad i MACE förekomst fanns mellan de 2 grupperna. Noteras dock att medelkompliance låg på 3,3 tim./natt.

Trotts att påverkan på kardiovaskulära händelser med CPAP behandling inte har kunnat påvisas finns viss evidens att CPAP behandling> 4timmar/natt kan minska dessa risker.

Epidemiologiska studier har visat ökad prevalens av hypertoni, typ 2 diabetes och hjärt- kärlsjukdomar hos patienter med OSA.

Resultat från individuella randomiserade studier har varit inkonsistenta angående CPAP behandlingseffekt i blodtryck men flera senare metaanalyser visat statistiskt signifikant reduktion i blodtrycket (7).

HeartBEAT studie ytterligare förstärker dessa resultat. I denna randomiserade kontrollerade studie 281 patienter med måttlig-uttalad OSA randomiserades till livsstilsåtgärder (bl.a. sömnhygien) alternativt CPAP eller oxygen nattetid. Hälften av patienterna hade kranskärlssjukdom och 88 % hade hypertoni vid studiestart. Efter 12 veckor CPAP gruppen visat signifikant lägre medel 24tim blodtryckjämfört med kontrollgruppen. Även om effekten var liten (-2,8 mmHg) observerades hos patienter som redan behandlades med antihypertensiva läkemedel (8).

I observationsstudier noterades viss korrelation mellan OSA, insulinresistens och glukosintolerans. 15-30 % av patienter med OSA har diabetes typ 2. CPAP effekt i glukosmetabolism är ett kontroversiellt ämne (9). Ingen signifikant påverkan i HbA1c hos diabetiker med CPAP behandling kunde påvisas i en metaanalys från Fen et al. Subgruppsanalys hos patienter som har använt CPAP ≥ 5 tim. kunde inte heller hitta någon effekt i glykemisk kontroll. Liknande resultat observerades i HeartBEAT studie som hade glukosmetabolism som en av sekundära utfall (9).

OSA hos äldre
Livslängden har ökat som resultat av medicinska framsteg. Bland populationen finns en ökade grupp med äldre patienter där evidens för olika behandlingar och åtgärder oftast saknas. Orsak till det är att de flesta vuxna sjukdomar har studerats i medelålders personer. OSAS är inget undantag.

Incidens av OSAS ökar med åldern (10). Sjukdomens kliniska bild kan avvika hos äldre varför tillståndet är oftast underdiagnostiserad hos denna patientgrupp. Studier har visat att obehandlad uttalad OSA i äldre patienter ökar risken för kardiovaskulär mortalitet jämfört med patienter utan OSA (11). Den kliniska signifikansen av CPAP behandling är dock oklar. Enbart fåtal studier har adresserat CPAP påverkan på mortalitet hos äldre.

Nishihata et al. studerade 130 patienter med måttlig till uttalad OSA, anamnes av hjärt- kärlsjukdom och ålder mellan 65-86 år. Patienterna delades i 2 grupper, med eller utan CPAP-behandling. Denna retrospektiva observationsstudie visat att CPAP-behandling minskade kardiovaskulär sjukdom inkluderat sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt, akut koronarsyndrom, arytmier, stroke och aortadissektion. Ingen påverkan på mortalitet kunde påvisas men man föreslog att CPAP kan ha en potentiell sekundär preventiv effekt hos patienter med OSA och tidigare kardiovaskulär sjukdom (12).

Ou et al. visat, i en prospektiv kohortstudie av äldre (>60 år) 130 patienter med måttlig-uttalad OSA, att mortalitet och incidens av kardiovaskulära händelser var signifikant högre i gruppen utan CPAP behandling. Multivariantanalys visat att mortalitet hos äldre med OSA var signifikant korrelerad med konservativ OSA-behandling (icke CPAP), sömnapnésgrad, hypertension, kranskärlsjukdom och diabetes. (13)

Jämfört med de två ovannämnda studier har Lopez-Padilla et al. studerat patienter med OSA över 80 års ålder. Medianöverlevnad var signifikant högre hos patienter som har fått CPAP behandling. Tidigare stroke var associerad med mortalitet. Inga statistiskt signifikanta skillnader i dödsorsaker fanns mellan de studerade patienterna. (14)

Alla dessa studier visar att långtids CPAP-behandling kan ha en potentiell effekt i mortalitet hos patienter med måttlig till uttalad OSA. Stickprovsstorlek är dock relativt liten för att dra definitiva slutsatser. Flera randomiserade studier krävs för att klargöra sömnapnésroll och CPAP effekt hos äldre.

Referenser

  1. SESAR Årsrapport 2016
  2. Sleep Breath. 2017 Mar;21(1):181-189. doi: 10.1007/s11325-016-1393-1. Epub 2016 Aug 8. Meta-analysis of all-cause and cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea with or without continuous positive airway pressure treatment. Fu Y1,2,3, Xia Y1,2,3, Yi H1,2,3, Xu H4,5,6, Guan J7,8,9, Yin S1,2,3.
  3. Eur Heart J. 2017 Oct 24. doi: 10.1093/eurheartj/ehx597. [Epub ahead of print] A meta-analysis of continuous positive airway pressure therapy in prevention of cardiovascular events in patients with obstructive sleep apnoea. Khan SU1, Duran CA1, Rahman H1, Lekkala M1, Saleem MA2, Kaluski E3,4,5.
  4. Association of Positive Airway Pressure With Cardiovascular Events and Death in Adults With Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, Anderson CS, Rodgers A, Perkovic V, Neal B. JAMA. 2017 Jul 11;318(2):156-166. doi: 10.1001/jama.2017.7967. Review.
  5. Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes With Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Abuzaid AS, Al Ashry HS, Elbadawi A, Ld H, Saad M, Elgendy IY, Elgendy A, Mahmoud AN, Mentias A, Barakat A, Lal C. Am J Cardiol. 2017 Aug 15;120(4):693-699. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.05.042. Epub 2017 Jun 1. Review.
  6. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, Chen R, Drager LF, Liu Z, Chen G, Du B, McArdle N, Mukherjee S, Tripathi M, Billot L, Li Q, Lorenzi-Filho G, Barbe F, Redline S, Wang J, Arima H, Neal B, White DP, Grunstein RR, Zhong N, Anderson CS; SAVE Investigators and Coordinators. N Engl J Med. 2016 Sep 8;375(10):919-31. doi: 10.1056/NEJMoa1606599. Epub 2016 Aug 28.
  7. Impact of Continuous Positive Airway Pressure on Cardiovascular Risk Factors in High-Risk Patients. Zhao YY, Redline S. Curr Atheroscler Rep. 2015 Nov;17(11):62. doi: 10.1007/s11883-015-0540-7. Review.
  8. N Engl J Med. 2014 Jun 12;370(24):2276-85. doi: 10.1056/NEJMoa1306766. CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. Gottlieb DJ1, Punjabi NM, Mehra R, Patel SR, Quan SF, Babineau DC, Tracy RP, Rueschman M, Blumenthal RS, Lewis EF, Bhatt DL, Redline S.
  9. NPJ Prim Care Respir Med. 2015 Feb 26;25:15005. doi: 10.1038/npjpcrm.2015.5. Effects of continuous positive airway pressure therapy on glycaemic control, insulin sensitivity and body mass index in patients with obstructive sleep apnoea and type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Feng Y1, Zhang Z1, Dong ZZ2.
  10. Roles of gender, age, race/ethnicity, and residential socioeconomics in obstructive sleep apnea syndromes. Ralls FM, Grigg-Damberger M. Curr Opin Pulm Med. 2012 Nov;18(6):568-73. doi: 10.1097/MCP.0b013e328358be05. Review.
  11. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly: role of long-term continuous positive airway pressure treatment: a prospective observational study. Martínez-García MA, Campos-Rodríguez F, Catalán-Serra P, Soler-Cataluña JJ, Almeida-Gonzalez C, De la Cruz Morón I, Durán-Cantolla J, Montserrat JM. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Nov 1;186(9):909-16. doi: 10.1164/rccm.201203-0448OC. Epub 2012 Sep 13.
  12. Continuous positive airway pressure treatment improves cardiovascular outcomes in elderly patients with cardiovascular disease and obstructive sleep apnea. Nishihata Y, Takata Y, Usui Y, Kato K, Yamaguchi T, Shiina K, Yamashina A. Heart Vessels. 2015 Jan;30(1):61-9. doi: 10.1007/s00380-013-0451-x. Epub 2013 Dec 8.
  13. Continuous Positive Airway Pressure Treatment Reduces Mortality in Elderly Patients with Moderate to Severe Obstructive Severe Sleep Apnea: A Cohort Study. Ou Q, Chen YC, Zhuo SQ, Tian XT, He CH, Lu XL, Gao XL. PLoS One. 2015 Jun 11;10(6):e0127775. doi: 10.1371/journal.pone.0127775. eCollection 2015.
  14. Continuous positive airway pressure and survival of very elderly persons with moderate to severe obstructive sleep apnea. López-Padilla D, Alonso-Moralejo R, Martínez-García MÁ, De la Torre Carazo S, Díaz de Atauri MJ. Sleep Med. 2016 Mar

Savvas Papadopoulos