Fråga 6 – 2015

Screening för lungcancer – Alexander Bengtsson

Bedömningskriterier utifrån Socialstyrelsens modell för nationella screeningprogram [1]:

1. Tillståndet ska vara ett viktigt hälsoproblem
2012 diagnosticerades ca 14,2 miljoner människor med cancer och 8,2 miljoner människor dog pga. cancer i världen. Lungcancer stod för ca 1,82 miljoner av de diagnosticerade cancerfallen, men så mycket som 1,6 miljoner av dödsfallen. Lungcancer är därmed den ledande orsaken till dödsfall pga. cancer i världen [2,3,4].

Framsteg i behandlingen av lungcancer har bara lett till en något förbättrad överlevnad under de senaste 30 åren [2].

Lungcancer är en sjukdom där en stor procentandel av högriskpopulationen lätt kan identifieras via rökhistorik [3]. Incidensen av lungcancer stiger med åldern och med den kumulativa effekten av tidigare rökning [4]. Med en högriskgrupp inkluderande aktiva rökare eller tidigare rökare som slutat senaste 15 åren missas dock de patienter som aldrig rökt eller som slutade röka ännu tidigare men som ändå utvecklar lungcancer. Bara ålder och rökhistorik kanske inte räcker för att optimalt definiera en högriskpopulation [5]. Önskvärt vore att ha tillgång till en biomarkör för sjukdomen som kunde användas i populationer oavsett rökhistorik [2].

2. Tillståndets naturalförlopp ska vara känt
De flesta som diagnosticeras med lungcancer dör inom ett år efter diagnos [2]. Det stora flertalet av de som diagnosticeras har redan en symptomgivande, avancerad och obotbar sjukdom [2].

3. Tillståndet ska ha en symtomfri fas som går att upptäcka
Tidig, potentiellt botbar lungcancer är vanligtvis asymtomatisk [2]. Fler stora studier har visat att CT-screening ger en mycket hög andel tidigupptäckta lungcancrar [4].

4. Det ska finnas en lämplig testmetod
Flera metoder för lungcancerscreening har studerats, t.ex. sputumprov, lungröntgen och CT, men den mest effektivaste screeningmetoden har i nuläget visat sig vara lågdos-CT [6]. Fler stora studier har visat att CT-screening ger en mycket hög andel tidigupptäckta lungcancrar [4]. Tidigare randomiserade studier har visat att även screening med lungröntgen ger tidigare upptäckt av lungcancer, men man kunde här ändå inte visa någon reduktion i mortalitet med screening med lungröntgen. Lungröntgen var inte tillräckligt sensitiv för att finna resektabla tumörer [5].

Den första screeningstudien som visade mortalitetsfördelar var the National Lung Screening Trial (NLST) i USA som publicerades 2011. I denna studie undersöktes >50000 personer i åldern 55-74 år med hög risk för lungcancer, definierat som rökhistorisk med ≥30 paketår. Personerna var antingen aktiva rökare eller tidigare rökare som slutat inom de närmast föregående 15 åren [2,4,6,7]. Personerna randomiserades till årliga undersökningar med lågdos CT-thorax eller lungröntgen under 2 år (totalt 3 undersökningar) och följdes därefter upp under 5 år [2].

I NSLT-studien krävdes i lågdos-CT-gruppen vid alla screeningtillfällena högre andel uppföljande undersökningar till följd av fynd av små asymtomatiska noduli, men även till följd av andra kliniskt signifikanta fynd [2]. 24,1% av genomförda lågdos-CT hade fynd som krävde vidare utredning, majoriteten av dessa hade inte lungcancer; lungcancer konstaterades i 3,6% av de CT-undersökningar som visade fynd, motsvarande 0,87% av alla CT-undersökningar [2]. Trots många falskt positiva fynd var behovet av invasiva åtgärder och komplikationsförekomsten låg hos screenade individer utan lungcancer [7]. Man har även i en delstudie till NSLT-studien visat att de screeningdeltagare som hade falskt positiva fynd inte upplevde försämrad livskvalitet eller ökad ångest 1 eller 6 månader efter screeningen jämfört med de som hade negativa fynd [8].

I NSLT-studien definierades en icke-förkalkad nodulus >4mm som positiv krävandes vidare utredning [2]. Man har tidigare sett att >99% av alla noduli ≤4mm är benigna, men en stor andel av icke-förkalkade noduli >8mm är maligna. Således rekommenderas uppföljande kontroll-CT vid fynd av noduli 4-8mm, medan man vid fynd av noduli >8mm kan överväga mer omfattande utredning [3].

I NSLT-studien var andelen falskt positiva undersökningar ca 24% [2]. NELSON-studien från Holland/Belgien har rapporterat att andelen falskt positiva resultat kan minskas kraftigt genom att använda en mer restriktiv storleksdefinition [2]. I NELSON-studien som är den största i Europa screenades män i åldern 55-75år som var aktiva rökare eller tidigare rökare som slutat för <10 år sedan. Personerna skulle ha rökt >15 cigaretter/dag i >25 år eller >10 cigaretter/dag >30 år, dvs 15-18 paketår. Personerna randomiserades till sceening med lågdos-CT vid start samt efter 1 och 3 år eller till ingen screening alls [2].

I NELSON-studien bedömdes en nodulus positiv om dess volym var >500mm³ (ung 10mm i diameter) och negativ om dess volym <50mm³ (ung 5mm i diameter). Hos patienter med intermediärt resultat definierades uppföljningskriterier. Med de här mer strikta kriterierna minskade andelen positiva fynd krävandes vidare utredning från 24% till 2,6%, men fortfarande var 64% av dessa falskt positiva [2].

Höga stråldoser kan vara skadliga. Lågdos-CT kan genomföras med låga stråldoser; >0,7mSv per undersökning [4].

Det krävs flera studier angående lämplig testmetod vid lungcancerscreening såsom undersökningar med digitala lungröntgen, fluorescensbronkoskopi eller mindre frekventa undersökningar med lågdos-CT [2]. Pågående utveckling av MR-teknologin gör även MR tänkbar som testmetod för screening av lungcancer hos högriskgrupper [3].

5. Det ska finnas åtgärder som ger bättre effekt i tidigt skede än vid klinisk upptäckt
Det finns evidens för att tidig upptäckt av lungcancer ger möjlighet till förbättrad terapeutisk intervention och därigenom bättre prognos för patienten [3]. Vid upptäckt av mindre lungcancrar minskar graden av kirurgiska åtgärder och man får högre andel botade patienter [4]. Långtidsöverlevnadstal på >80% har rapporterats hos lungcancerpatienter som diagnosticerats via screening med CT, att jämföra med en 5årsöverlevnad vid lungcancer i allmänhet på 16,8% i nationella data från USA [4].

6. Screeningprogrammet ska minska dödlighet, sjuklighet eller funktionsnedsättning som är förknippat med tillståndet
I NSLT-studien var incidensen av lungcancer var 645 per 100000 patientår i lågdos-CT-gruppen jämfört med 572 per 100000 patientår i lungröntgengruppen. Flera potentiellt operabla lungcancrar i tidiga stadier (stadium 1A och 1B) sågs i lågdos-CT-gruppen; 50% jämfört med 31%. Studien nådde sin primära endpoint med en 20% reduktion i lungcancermortalitet i lågdos-CT-gruppen jämfört med lungröntgengruppen [2].

Flera randomiserade kontrollerade studier från Europa med mycket längre antal deltagare jämfört med NSLT-studien (bla NELSON, Danish, DANTE) har var och en troligen en för låg power för att kunna visa signifikant reduktion av lungcancermortalitet [9].

7. Testmetoden och fortsatt utredning ska accepteras av avsedd population
Till skillnad från screening vid bröstcancer med mammografier är riskpopulationen vid lungcancerscreening äldre och generellt mindre följsam [2].

I en studie från Canada publicerad 2014 studerade man individer med hög risk för lungcancer och utvärderade behoven och kostnaderna under de första årens screening med lågdos-CT av dessa individer. I studien hade 1961 av 2059 inte lungcancer och deras medianuppföljningstid var 547 dagar. Efter 375 dagar hade 107 individer fallit ur studien, ffa pga. att man hade flyttat, utvecklat annan sjuklighet eller tappat intresset för studien då den tidigare lågdos-CT:n inte visat någon misstänkt förändring [7].

8. Åtgärder vid tillståndet ska vara klarlagda och accepteras av avsedd population
Det finns klara riktlinjer för behandlingen av diagnosticerad lungcancer [10]. Följsamheten till föreslagna behandlingsåtgärder mot en malign sjukdom är generellt hög.

9. Hälsovinsterna ska överväga de negativa effekterna av screeningprogrammet
I NLST sågs en 20% reduktion i lungcancermortalitet i lågdos-CT-gruppen jämfört med lungröntgengruppen [2,4,5,9]. Även mortalitet oavsett orsak reducerades med 6,7% i lågdos-CT-gruppen [2,5]. Resultatet från NLST skulle extrapolerat till Europa medföra att 67000 liv skulle kunna räddas varje år utifrån en incidens av lungcancer på 410000 fall [2].

I en kohortstudie av Henschke et al 2011 jämfördes en grupp rökare som genomgick årlig screening med lågdos-CT med 2 grupper som inte screenades. Mortalitetsreduktionen blev signifikant under 4:e året och blev än mer tydlig under följande 4 år. När screeningarna begränsades efter 8 år ökad dödsfallen hos gruppen med rökare. Detta kan tala för att fördelarna som sågs i NSLT-studien undervärderas då man här slutade screena efter 3 år [2].

Det finns även risker för individen med alla screeningprogram med falskt positiva resultat krävandes vidare utredning. I NSLT-studien dog 16 personer i lågdos-CT-gruppen inom 60 dagar efter att ha genomgått en invasiv diagnostisk undersökning, 6 av dessa hade inte lungcancer. I lungröntgengruppen dog 10 personer efter invasiv åtgärd, alla hade lungcancer [2].

Den 31 december2013 blev screening av lungcancer med lågdos-CT officiellt rekommenderat av the US Preventive Services Task Force (USPSTF) hos rökare eller exrökare mellan 55 och 80år med minst 30 paketårs exponering och som slutat röka inom de senaste 15 åren [4,7,9]. Detta efter att man värderat evidensstyrkan för screening och balanserat fördelarna med riskerna [4].

10. Screeningprogrammet ska vara godtagbart ur ett etiskt perspektiv
I en studie från Canada publicerad 2014 där man studerade individer med hög risk för lungcancer och utvärderade screening av dessa med lågdos-CT årligen godkändes studien av etikkommittéer på alla 7 orter där den genomfördes [7].

11. Screeningprogrammets kostnadseffektivitet ska ha värderats och bedömts vara rimlig i relation till behovet
Tidigare studier har varit inkonklusiva vad gäller evidens för kostnadseffektivitet vid lungcancerscreening med lågdos-CT [7].

Medicare, som är ett offentligt finansierat sjukförsäkringssystem i USA, har i en analys bedömt lungcancerscreening med lågdos-CT som billig och kostnadseffektiv [4]. Screeningen är kostnadseffektiv av flera anledningar. Misstänkta noduli kan följas avseende förändringar i volym utan behovet av biopsi mellan screeningarna med lågdos-CT. Riskgruppen utifrån rekommendationerna från USPSTF är mindre än målgruppen vid annan cancerscreening. Lungcancer upptäckt vid symtom är mycket oftare fatal än annan cancer; därav blir andelen extra levnadsår som fås med lungcancerscreening större än vid screening av andra cancrar [4].

Den tidigare nämnda studien från Canada 2014 där man studerade screening av individer med hög risk för lungcancer är den första prospektiva studien som studerat resursbehovet och kostnadseffektiviteten vid lungcancerscreening. Man fann i studien lungcancer hos 4% av de screenade, av vilka 81% kunde få förstalinjeskirurgi och 19% icke-kirurgisk behandling för avancerad sjukdom. Studien visade att kostnaderna för att screena individer med hög risk för lungcancer med lågdos-CT och den initiala kostnaden för den påföljande kurativa behandlingen var lägre än kostnaden för behandlingen av avancerad lungcancer per person [7]. Studien visade att behandlingskostnader är en betydande kostnad i sammanhanget, särskilt som nya kemoterapeutiska medel tas fram med ökande kostnader för behandling av lungcancer i sent stadium som följd [7].

Rökstoppsinterventioner kan förbättra kostnadseffektiviteten i screeningprogram [7]. Lungcancerscreening kan inte ersätta rökstoppsinterventioner och bör inte erbjudas utan samtidig rökstoppsintervention [6].

12. Information om deltagande i screeningprogrammet ska ha värderats
Informationen om deltagande vid lungcancerscreening kräver att de screenade individerna på ett adekvat sätt kan inse sin egen risk för cancer och även förstå riskerna samt fördelarna med screeningen [6,11]. I nuläget pågår utvärdering av en webbaserad interaktiv information med beslutstöd angående fördelarna och riskerna med screening av lungcancer med lågdos-CT. Hypotesen är att denna information kommer att öka kunskapen hos patienterna, minska svårigheterna att fatta beslut och att öka samstämmigheten mellan patientens önskemål och screeningprogrammets upplägg. Utvärderingen beräknas vara klar 31 maj 2015 [11].

13. Organisatoriska aspekter som är relevanta för ett nationellt likvärdigt screeningprogram ska ha klarlagts
Screeningstudien från Kanada 2014 utfördes prospektivt som en multicenterstudie med involverade lungcancerspecialister och i ett sjukvårdssystem med universell teckning. Ett screeningprogram som inte involverar team med erfarenhet av hantering av screeningupptäckta lungnoduli eller lungcancerbehandling skulle kunna tänkas ge större kostnader och sämre resultat. I andra sjukvårdssystem skulle den situationen kunna uppstå att patienten har rätt till ersättning för kostnader för lungcancerscreening men inte för kostnader för behandling av upptäckt sjukdom [7].

14. Screeningprogrammets resursbehov och genomförbarhet ska ha värderats
Screeningstudien från Canada 2014 visade att kostnaderna för att screena individer med hög risk för lungcancer med lågdos-CT och den initiala kostnaden för den påföljande kurativa behandlingen var lägre än kostnaden för behandlingen av avancerad lungcancer per person [7]. Studien genomfördes som en prospektiv multicenterstudie i ett sjukvårdssystem med universell teckning, talande för att screeningprogrammet skulle kunna implementeras i ett liknande sjukvårdssystem såsom i Sverige.

15. Det ska finnas en plan för utvärdering av screeningprogrammets effekter
Jag har inte funnit information kring detta

 

Referenser

  1. Socialstyrelsen. Nationella screeningprogram, modell för bedömning, införande och uppföljning.
  2. O´Brien MER. Lung cancer screening: Is there a future? Indian J Med Paediatr Oncol. 2014;35(4):249-252
  3. Wang Y-XJ, Lo GG, Yuan J, Larson PEZ, Zhang X. Magnetic resonance imaging for lung cancer screen. J Thorac Dis. 2014;6(9):1340-1348
  4. Pyenson BS, Henschke CI, Yankelevitz DF, Yip R, Dec E. Offering lung cancer screening to high-risk medicare beneficiaries saves lives and is cost-effektive: an actuarial analysis. Am Health Benefits. 2014;7(5):272-282
  5. Park YSP. Lung cancer screening: subsequent evidences of national lung screening trial. Tuberc Respir Dis. 2014;77(2):55-59
  6. Vogel WH. Lung cancer screening: are you ready? J Adv Pract Oncol. 2014;5(3):225-228
  7. Cressman S, Lam S, Tammemagi MC,Evans WK, Leighl NB, Regier DA, Bolbocean C, Shepherd FA, Tsao M-S, Manos D, Liu G, Atkar-Khattra S, Cromwell I, Johnston MR, Mayo JR, McWilliams A, Couture C, English JC, Goffin J, Hwang DM, Puksa s, Roberts H, Tremblay A, MacEachern P, Burrowes P, Bhatia R, Finley RJ, Goss GD, Nicholas G, Seely JM, Sekhon HS, Yee J, Amjadi K, Cutz J-C, Ionescu DN, Yasufuku K, Martel S, Soghrati K, Sin DD, Tan WC, Urbanski S, Xu Z, Peacock SJ. Resource utilization and costs during the initial year of lung cancer screening with computed tomography in Canada. J Thorac Oncol. 2014;9(10):1449-1458
  8. Gareen IF, Duan F, Greco EM, Snyder BS, Boiselle PM, Park ER, Fryback D, Gatsonis C. Impact of lung cancer screening results on participant health-related quality of life and state anxiety in the National Lung Screening Trial. Cancer. 2014;120(21):3401-3409
  9. Grannis FW Jr. National lung screening trial limitations and public health policy. 2014;28(11)
  10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för lungcancervård 2011 – stöd för styrning och ledning.
  11. Lau MW, Caverly TJ, Cherng ST, Cao P, West M, Arenberg D, Meza R. Development and validation of a personalized, web-based decision aid for lung cancer screening using mixed methods: a study protocol. JMIR Res Protoc. 2014;3(4)

Alexander Bengtsson