Fråga 7 – 2013

KOL/emfysem – Oscar Grundberg

Emfysem är egentligen en histologisk diagnos. Definitionen enligt CIBA-symposium från 1959 (1) är ett tillstånd med patologiskt förstorade luftvägar distalt om terminala bronkioli antingen beroende på destruktion av väggar eller dilatation, ofta utan eller med enbart diskret fibrosbildning. Snarlika definitioner har även angivits av ATS och WHO.

Tre morfologiska typer beskrivs. Centriacinärt eller centrilobulärt emfysem har större koppling till rökning, är oftare beläget mer apiakalt i lungorna och där utgår destruktionen från bronkioli för att sedan spridas mer perifert i acinus. Panacinärt emfysem ses oftare vid alfa-1-antitrypsin-brist och mer basalt i lungorna, destruktionen av alveolarväggarna är där mer homogen. Paraseptalt emfysem är perifert beläget, vid septae eller vid pleura, just denna form kan leda bidar till uppkomst av spontanpneumothorax då perifert belägna bullae kan rupturera.

Emfysem kan vara oregelbundet fördelat och man ser inte sällan store luftfyllda rum som när de passerar 1 cm i diameter kalls för bulla (blåsa).

Emfysem orsakas i regel av rökning och ses då ofta tillsammans med kronisk bronkit. Denna kombination bidrar till en kronisk obstruktivitet och sjukdomen KOL.

Mekanismen bakom uppkomsten av emfysem vid rökning är komplex och ej helt säkerställd, men sannolikt beror destruktionen av lungvävnad på frisättning av olika vävnadsnedbytande enzym från både makrofager och neurofila granulocyter. Det krävs nog också en känslighet för cigarettrök då det inte alltid föreligger ett klart dossamband mellan antal cigaretter och emfysemuppkomst/ emfysemgrad.

Andra orsaker till emfysem är alfa -1 antitrypsinbrist och beror då på en bristande hämning av vävnadsnedbytande enzym (neutrofilelastas) (2).

Då emfysem är starkt kopplad till sjukdomen KOL delar den även dess symptom (dyspné, trötthet och obstruktivitet).

Patofysiologi
För att förstå patofysiologin måste man betrakta alveoler och bronkioli ej som små oberoende enheter (3) utan se dem som delar av ett större matrix där deras väggar delas med andra alveoler (4). Denna matrix har en elasticitet och återfjädringsförmåga som tänjer ut lungvävnaden och hindrar luftvägarna från att kollabera. Vid emfysem minskar denna elasticitet, mekanismerna bakom denna är sannolikt många (5) (Saetta). Pga. denna minskade elasticitet ser man vid expiration, framför allt under ändexpiriet när trycket i luftrörsväggarna minskar, en tilltagande kollabering av luftvägarna. Detta fenomen benämns som dynamisk kompression och är den huvudsakliga orsaken till den obstruktiva andningsstörning och hyperinflation som ses vid emfysem.

Ett ojämnt fördelat emfysem bidrar till en perfusions- och ventilationsmissmatch.

Vid uttalat emfysem minskar dessutom, pga. destruktion av alveolarväggarna, ytan för gasutbyte vilket bidrar till hypoxi.

Diagnostik
Klinisk Fysiologi
Genom fysiologiska undersökningsmetoder mäts graden av obstruktivitet.

Fullständig spirometri med kroppspletysmografi och reversibilitetstest bör helst utföras. FEV1 ger oss då ett mått på obstruktivitet och har dessutom både ett prognostikt och prediktivt värde. Vid emfysem skall det dessutom inte finnas någon reversibilitet. Utöver detta bör man se pga. hyperinflation både en påverkan på både TLC och residualvolym.

Möjlighet finns på vissa kliniker att indirekt mäta lungans elasticitet (genom manometrisk tryckmätning i esofagus i samband med andningsarbete). Man kan på detta sätt evaluera hur stor del av obstruktiviteten hos en patient som kan härröras från ovan nämnda dynamiska kompression och hur mycket som beror på trånga luftrör och ökad glatt muskeltonus i bronker (6).

Röntgen
Lungröntgen:
Typiska fynd är ett hyperlucent lungparenkym med minskad kärlteckning samt tecken på hyperinflation (nedpressade diafragmavalva med vida costophrensika vinklar, horisontellt ställda revben samt avsmalnat mediastinum). Dessa fynd uppträder framför allt vid mer framskriden sjukdom och vanlig lungröntgen kan egentligen inte användas för att ställa diagnos. Vid en obduktionsstudie studie från 1978 jämfördes den på röntgen bedömda emfysemgraden med den säkerställda histologiska som hittats i samband med obduktion. Pos röntgenfynd såg hos endast 41 % av pat med måttligt emfysem och hos 65 % av de med uttalad sjukdom (7). Lungröntgen kan därför ej användas för att ställa diagnosen emfysem.

Datortomografi:
Även när det kommer till CT finns obduktionsstudier. Dessa har visat hög korrelation mellan bedömning av bilder och histologisk bild, med både hög sensitivitet och specificitet (8). Av denna anledning kan diagnosen emfysem ställas på basen av röntgenbilder och lungbiopsi anses egentligen endast undantagsvis indicerad.

Behandlingsmöjligheter
Då emfysem är starkt sammankopplat med KOL råder egentligen samma behandlingsprinciper som vid denna sjukdom vad gäller rökstopp, sjukgymnastik och farmakologisk behandling (9).

När det gäller Alfa-1 antitryspsinbrist finns studier som försökt utvärdera effekt av substitution med humant alfa 1 antitrypsin. Några effekter på lungfunktion eller dyspné har man ej kunnat se (10).

Lungkirurgi
Vid oregelbundet fördelat emfysem finns områden i lunga som är mer emfysemomvandlade än andra och som är respiratoriskt inerta och enbart bidrar till patologi. Teoretiskt skulle kirurgisk resektion av dessa områden kunna leda till förbättring av lungvävnadens återfjädringsförmåga och minskad hyperinflation.

En Cochrane-analys (11) från 2009 går igenom de RCT som studerat volymsreducerande kirurgi utfört på patienter med diffust emfysem (totalt n=1663). Den Amerikanska NETT-studien bidrog med störst antal patienter. Även den svenska Volremstudien inkluderades. Någon sammanlagd överlevnadsvinst fann man ej för den opererade gruppen (med uppföljningstider som varierade mellan 12 och 36 månader). Den postoperativa mortaliteten (som i Cochrane studien definierades som inom 90 dagar efter operation) var inte obetydande (NNH på 16) med ökad risk för pat med FEV1<20%. En signifikant förbättrad arbetsförmåga, FEV1 och livskvalitet jämfört med baselines sågs i den opererade gruppen.

Möjligen skulle denna metod kunna förbehållas till selekterade patienter.

Endobronkiella ventiler
Ett teoretiskt alternativ till volymsreducerande lungkirurgi är att åstadkomma lokaliserade atelektaser, genom att på olika sätt obstruera bronkerna. På detta sätt skulle man kunna utplåna stora emfysematösa områden. En teknik som skulle kunna åstadkomma detta är placering ventiler i lämpliga huvud- och segmentbronker med fiberbrokoskopi. Dessa ventiler är »enkelriktade« och tillåter inget luftinträde men fritt utträde av luft och sekret.

I VENTstudien (12), en multicente studie, har man utvärderat effekt av ventiler (av fabrikatet Emphasys) i ovanloberna och funnit signifikanta om än blygsamt positiva resultat avseende lungfunktion och dyspné. Man har beskrivit förekomst av kollateral ventilation framför allt i höger ovanlob som leder till behandlingssvikt.

I EASE-studien, en multicenter RCT med “sham-kontroll” jämfördes 208 ventilpatienter (ventil av fabrikat Exhale) med 107 “shamkontroller”, inklusionskriterier var emfysem och hyperinsufflation. Vid uppföljning efter 6 månader kunde inte någon bestående förbättring ses. Någon problematik med kollateralflöden beskrivs ej (13).

Lungtransplantation
Huvudindikationen för transplantation är lungsjukdom eller pulmonell hypertension i slutstadiet med en förväntad överlevnad <2 år. Det primära behandlingsmålet är överlevnadsvinst, och flera studier har visat att vid avancerad cystisk fibros, lungfibros och primär pulmonell arteriell hypertension åstadkommer lungtransplantation detta. Vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)och emfysem är resultaten mer motsägelsefulla när det gäller överlevnad men en klar vinst i både lungfunktion och livskvalitet har påvisats. Ett stöd för att remittera patienter med svår KOL för lungtransplantation är det s.k. BODE-index, som värderar BMI, grad av luftvägsobstruktivitet, dyspné och arbetsförmåga med 6 minuters gångtest. En poäng på >5 av maximalt 10 utgör för närvarande indikation för att kontakta ett transplantationscentrum för diskussion om eventuell utredning (14). En genomgång av danska siffror har efter ålderskorrigering ej visat någon skillnad mellan AATbrist och KOL (15).

 

Referenser

  1. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions.Thorax (1959), 14, 286.
  2. Sandström. Studentlitterar Lungmedicin 2009.
  3. Prange. Advan in Physiol Edu March 2003 27:34-40.
  4. Mead et al. J Appl Physiol 1970;28:596.
  5. Saetta et al. Dis. 132,894-900.
  6. Jonssonet al. Scand J Clin Lab Invest 24, 115-25, 1969
  7. Thurlbeck et al. Am J Roentgenol 130:429-440, March 1978
  8. Kuwano et al.. Am. J. Respir. Crit. Care Med. January 1, 1990 vol. 141 no. 1 169-178
  9. Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/KOL_rek_webb.pdf
  10. Workshop Om substitutionsbehandling vid homozygot alfa 1 Antitrypsinbrist. www.slmf.se
  11. Tiong et al. Cochrane Database of systematic Reviews 2006 Issue 4.
  12. Sciurba et al. N Engl J Med 2010; 363:1233-1244
  13. Shah et al. The lancet Volume 378, Issue 9795, 10–16 September 2011, Pages 997–1005
  14. Riise et al. Läkartidningen. 2009-07-21 nummer 30.
  15. Burton et al. J Heart Lung Transplant. 2005 Nov;24(11):1834-43

 

Oscar Grundberg