Fråga 7 – 2015

Resonera över kostnader för palliativ lungcancerbehandling. – Johanna Roos

De behandlingsmetoder som är aktuella vid palliativ lungcancerbehandling är läkemedelsbehandling, strålbehandling av primärtumör eller metastaser samt best supportive care (BSC). Det har på senare tid kommit nya preparat som kan vara aktuella alternativ för behandling av spridd lungcancer. Dessa preparat har ofta ett relativt högt pris.

Cellgifter
Enligt en Cochrane analys från 2012 ökar overall-survival (OS) för alla patienter med NSCLC när behandling med cellgifter ges i kombination med BSC jämfört med endast BSC. Rekommendationen är att patienter som bedöms klara av behandling med cellgifter erbjuds sådan (6). Utöver cellgifter har det har även tillkommit andra typer av läkemedel. Dessa är EGFR-hämmare, ALK-hämmare och VEGF-hämmare. Dessutom har så kallad maintenancebehandling blivit aktuell för denna patientgrupp.

Patienter med småcellig lungcancer erbjuds palliativa cellgifter på basen av att det ger en förlängd medianöverlevnad (1).

Kostnaderna för cellgiftsbehandling skiljer sig åt mellan preparaten. Som exempel är läkemedelskostnaden för behandling med ett platinapreparat i kombination med antingen vinorelbin, gemcitabin eller docetaxel 2000-5000 kr för fyra cykler jämför med ca 90 000 kr för fyra cykler med platinapreparat plus pemetrexed, detta enligt Läkemedelsboken 2014 (1). Ett annat exempel är att 30 tabletter erlotinib, 150 mg, kostar 19 829 kr enligt FASS (10).

Strålbehandling
Palliativ strålbehandling bedöms ha god symtomlindrande effekt. Strålbehandling ges prioritet 3 i Socialstyrelsens riktlinjer från 2011, d.v.s. metoden bör erbjudas patienter med obotlig lungcancer i symtomlindrande syfte. Man gör bedömningen att åtgärden är relativt billig. En ökad användning av palliativ strålbehandling bedöms troligen vara kostnadsbesparande. Negativa effekter är biverkningar i form av sväljningsbesvär samt att patienten måste resa till och från behandlingarna(2).

Best supportive care
Någon entydig definition om vad som innefattas av best supportive care finns inte, vilket kan göra det problematiska att bedöma effekter och kostnader i studier, t.ex. när cellgifter jämförs med BSC (7). I tidigare nämnd Cochrane-analys kunde BSC innebära palliativ strålbehandling, antibiotika, kortikosteroider, läkemedel mot smärta och illamående, transfusioner samt psykosocialt stöd (3,6).

Hälsoekonomi
Kostnader relaterade till sjukdom, vård och omsorg kan delas in i olika kategorier; direkta hälso- och sjukvårdskostnader, direkta övriga kostnader och indirekta kostnader. Direkta kostnader är den resursanvändning som uppstår till följd av vård och behandling. De indirekta kostnaderna är de resurser som förloras till följd av sjukdom eller behandling, till exempel nedsatt arbetsförmåga.

Ett mått som används för att mäta hälsa i hälsoekonomiska undersökningar är quality-adjusted life years (QALY). QALY mäter både tid (överlevnad) och livskvalitet, det vill säga både livslängd och hälsostatus inklusive effekter av eventuella biverkningar. Skalan är 0-1, där 1 är full hälsa och 0 död. QUALY kan användas som effektmått i kostnadseffektivitetsanalyser (8). ECHoutcome (European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research) rekommenderar dock sedan 2013 att QUALY inte används vid hälsoekonomiska utvärderingar, utan att kostnadseffektivitetsanalyser istället uttrycker resultat i ”kostnad per relevant kliniskt utfall”(13).

Kostnadseffektivitet är ett relativt begrepp. Två eller flera alternativa behandlingsåtgärder jämförs avseende kostnader och effekter för att se vilken åtgärd som är kostnadseffektiv i relation till de andra.

För att värdera om en ny åtgärd är kostnadseffektiv beräknas en så kallad ICER (incremental cost-effectiveness ratio), vilket är kvoten mellan kostnadsskillnad och effektivitetsskillnad mellan två åtgärder, och anger kostnaden för att uppnå ytterligare en effektenhet. Den nya metoden är kostnadseffektiv om det finns en betalningsvilja som är högre än vad det kostar att uppnå effekten med metoden.

 Gränsen för samhällets betalningsvilja brukar ofta kallas tröskelvärdet. I Sverige definieras en låg kostnad per QALY av Socialstyrelsen som under 100 000 kronor, en hög kostnad per QALY som över 500 000 kronor och en mycket hög kostnad per QALY som över 1 miljon kronor.

National Institute for Health and Care Exellence (NICE) använder sig av ett tröskelvärde på 20 000–30 000 brittiska pund för att bestämma huruvida en metod anses kostnadseffektiv (8).

Hälsoekonomi avseende palliativ cellgiftsbehandling
Socialstyrelsens riktlinjer för Lungcancer från 2011 värderar olika åtgärder utifrån en 10-gradig skala samt att åtgärder kan få prioritering FoU (kan göras endast inom forskningsstudie) eller ”icke-göra”. Åtgärder med värderingen 1 är viktigast att erbjuda. Man värderar nyttan med åtgärden, ofta i relation till kostnad (2).

I riktlinjerna har socialstyrelsen värderat följande preparat och indikationer:

Pemetrexed har erhållit prioriteringsgrad 6 avseende första linjens behandling i kombination med cisplatin. Avseende behandling i andra linjen (ej skivepitel), var prioriteringsgraden 7. Någon kostnadseffektivitetsanalys har inte utförts. Som maintenancebehandling efter primär platinabaserad kemoterapi (utan pemetrexed) får pemetrexed även här prioriteringsgrad 7, kostnaden/effekt bedöms som måttligt hög, men är ej studerad i Sverige.

Erlotinib kan erbjudas som maintenancebehandling vid stabil sjukdom efter avslutad primär platinabaserad kemoterapi med prioriteringsgrad 6, till en hög kostnad/effekt. Även erlotinib som andra linjens behandling får prioriteringsgrad 6, till en måttlig till hög kostnad/effekt.

Gefitinib får prioriteringsgrad 6 som behandling i första linjen vid positivt EGFR-test, och kostnaden bedöms som måttlig/effekt.

Bevacizumab erhåller prioriteringsgrad 7 som tillägg till platinabaserad kemoterapi i första linjen och bedöms ha en mycket hög kostnad/effekt.

Sedan 2011 har det tillkommit ytterligare preparat för behandling av NSCLC. Crizotinib och afatinib som båda ingår i läkemedelsförmånen, och nu senast har European Medicine Agency (EMA) rekommenderat Europeiska Kommissionen ett villkorat godkännande för ceritinib (11).

Hälsoekonomiska studier har publicerats avseende cellgiftsbehandling och målstyrd behandling.

En systematisk översikt (19 inkluderade studier) av kostnadseffektiviteten för målstyrd behandling från Lange och medarbetare, publicerad 2014, bedömde att första linjens maintenancebehandling med erlotinib var kostnadseffektiv jämfört med BSC. I jämförelse med docetaxel, var det troligt att erlotinib även är kostnadseffektivt i efterföljande behandlingsregimer. Det finns data som talar för att gefitinib är kostnadseffektivt i första och andra linjens behandling men data baseras bara på 2 studier. Resultaten för bevacizumab var varierande (4).

Bongers och medarbetare konkluderade i sin systematiska översikt från 2012 att docetaxel var kostnadseffektivt jämfört med BSC i andra linjens behandling, och att erlotinib kan var ett kostnadseffektivt alternativ till docetaxel (3).

Även Chouaïd och medarbetare publicerade 2014 en systematisk översikt angående ekonomisk utvärdering av första linjens- samt maintenancebehandling av NSCLC. Några resultat från genomgången var att ICER per LYG(life-years gained)för cisplatin/pemetrexed var 83 537 US dollar jämfört med cisplatin/gemcitabin hos patienter med icke-skivepitel histologi. ICER för första linjens behandling med crizotinib jämfört med cellgifter (cisplatin/gemcitabin utan maintenance) hos patienter med ALK-positiv avancerad NSCLC var 255 970 US dollar/QUALY. Erlotinib i första linjen hade en ICER på 62 419 US dollar/QUALY (9).

Behandlingen av NSCLC har utvecklats de senaste åren med flera nya behandlingsalternativ. Behandlingen har också blivit mer skräddarsydd när tumören kan undersökas avseende olika mutationer. Det är förstås mycket viktigt att nya läkemedel utvecklas för en sjukdom som står för den högsta cancerorsakade dödligheten i Sverige.

Samtidigt har samhället begränsade resurser och många av dessa nya läkemedel har en hög kostnad. Det är därför av intresse att värdera kostnadseffektiviteten för dessa nya behandlingar. Om vi använder icke-kostnadseffektiva behandlingar eller åtgärder skulle det kunna leda till att det inte finns resurser till åtgärder som har effekt, vilket blir ett dåligt utnyttjande av de begränsade resurserna.

Chouaïd som refereras ovan anser att de senaste behandlingsriktlinjerna för NSCLC inte tagit hänsyn till kostnadseffektiviteten i sina rekommendationer. Det ter sig dock inte helt lätt att göra dessa värderingar och ofta behöver värderingen göras nationellt. I Sverige har TLV ett uppdrag på försök som kallas klinikläkemedelsuppdraget, deras uppgift är att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar av vissa läkemedel som används inom slutenvården. Dessa läkemedel har inte tidigare värderats hälsoekonomiskt på det sätt som TLV gör för de läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen. Målet med uppdraget är bland annat en mer kunskapsstyrd och likvärdig läkemedelsanvändning i landet (12).

Om den offentliga sjukvården beslutar att inte erbjuda ett behandlingsalternativ uppstår också frågan om patienter skall informeras om ett behandlingsalternativ som de i så fall får bekosta helt själva. Frågan har nyligen varit aktuell inom prostatacancervården (5).

 

Referenser:

  1. Bergman B. Lungcancer. Läkemedelsboken 2014
  2. Socialstyrelsen. Nationella Riktlinjer för lungcancervård. 2011t
  3. Bongers ML, Coupé VM, Jansma EP, Smit EF, Uyl-de Groot CA. Cost effectiveness of treatment with new agents in advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review. 2012 Jan;30(1):17-34
  4. Lange A, Prenzler A, Frank M, Golpon H, Welte T, von der Schulenburg JM BMC Pulm Med. A systematic review of the cost-effectiveness of targeted therapies for metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). 2014 Dec 4;14:192.
  5. www.dagensmedicin.se/artiklar/2015/02/25/fordjupad-konflikt-runt-hur-dyra-cancerlakemedel-ska-hanteras
  6. Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group Editorial Group. Cochrane Lung Cancer Group Chemotherapy and supportive care versus supportive care alone for advanced non-small cell lung cancer Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12
  7. Zafar SY, Currow D, Abernathy AP. Defining best supportive care. J Clin Oncol 2008;26:5139–5140.
  8. Metodhandbok. www.sbu.se
  9. Chouaïd C, Crequit P, Borget I, Vergnenegre A. Economic evaluation of first-line and maintenance treatments for advanced non-small cell lung cancer: a systematic review. 2014 Dec 15;7:9-15
  10. www.fass.se
  11. www.ema.europa.eu
  12. www.tlv.se/lakemedel/Kliniklakemedelsuppdraget/
  13. http://www.echoutcome.eu/images/Echoutcome__Leaflet_Guidelines___final.pdf

Johanna Roos