Du är här:Hem/ Fråga 7 – 2016

Fråga 7 – 2016

Tobacco endgame – Ola Attman

Påverkan av och kostnader på grund av tobak
Tobak bedöms vara den främsta påverkbara orsaken till dödlighet enligt WHO (World Health Organisation) som bedömer att mer än 5 miljoner människor årligen avlider till följd av tobaksbruk. Antalet dödsfall/år beräknas stiga till 8 miljoner människor/år 2030 (1) samt att 80% av dessa dödsfall inträffar i låg- medelinkomst länder.

I Sverige som har en rökningsprevalens på ca 10% beräknas cirka 100000 personer årligen insjukna i någon eller några av ett femtiotal rökningsrelaterade sjukdomar, 12000 personer/år beräknas dö till följd sin rökning (2). Samhällskostnaden för tobaksrelaterad problematik (sjukvård, sjukskrivning, etc) beräknas vara 30 miljarder kronor/år.

En simuleringsstudie utförd på socialdepartementet avseende konsekvenser på sjukdomsprevalens, vårdkonsumtion, sjukfrånvaro och förtidspension av en simulerad nedtrappning av rökningen från dagens nivå till noll år 2025. Man beräknar då att medellivslängden ökar med 0,34år och att 27500 QUALY ’s(Quality Adjusted Life Years) skulle sparas. Sjukvårdskonsumtion motsvarande 1miljard kronor/år samt kostnader för förtidspension på 6 miljarder kronor/år skulle sparas genom en friskare befolkning. Nätverket för hälsofrämjande hälso och sjukvård har skapat en hälsokalkulator på sin hemsida. Man tittar där på 11 sjukdomar och påverkan på deras incidens om rökningsprevalensen sjönk till 5% år 2025 mot dagens 10%, totalt skulle närmare 50000 svåra sjukdomsfall förhindras i dessa grupper bland annat knappt 10000 fall av hjärtsjukdom, knappt 30000 fall av KOL och 5000 fall av lungcancer. Monetärt motsvarar detta i besparingar 3,1 miljarder för hälso- och sjukvården, 1,5 miljarder för kommunerna, 2,7 miljarder för försäkringskassan samt nästan 16000 friska levnadsår för befolkningen (2).

Lagar och bestämmelser
WHO upprättade 2003 en tobakskonvention (3) i syftet att försöka kontrollera den globala tobaksepidemin på ett nytt sätt, enligt deras egen formulering handlar det om ett paradigmskifte genom att man adresserar både strategier för att minska efterfrågan men att man även syftar till att påverka tillgången av tobak. Tobakskonventionen ratificierades av Sverige år 2005 och strax därefter infördes rökstopp på krogar samt mindre cigarettpaket (5). Förenta nationerna formulerade 2011 sitt NCD-initiativ (Non Comunicable Diseases) (4)som handlar om att reducera förekomsten av ett antal sjukdomar i världen så som hjärt-kärlsjukdom, cancer, kroniska lungsjukdomar och diabetes, WHO utarbetade därefter nätverk för att övervaka detta samt 9 mål (drogrådgivning, ingen ökning av diabetes, 25% sänkt blodtryck, 30% minskad tobaksanvändning, 30% minskat saltintag, 10% minskad fysisk aktivitet, 10% mindre skadligt alkoholbruk, 25% minskning av för tidig död sekundärt till NCD) för att påverka ovan nämnda 4 sjukdomar samt 25 indikatorer att följa. Det övergripande målet var att reducera för tidig död på grund av NCD med 25% år 2025. Vid möten (World Health Assembly) 2012 samt 2013 uppmanade man nationer att utarbeta strategier för att uppnå det övergripande målet. 2014 antog EU ett reviderat tobaksproduktdirektiv som ska vara genomfört inom EU senast den 20 maj 2016. Direktivet ställer bland annat krav på förbud mot cigaretter och rulltobak med förskönande smak (typ menthol). Direktivet syftar bland annat till att göra tobaksprodukter mindre attraktiva och den viktigaste målgruppen att påverka är då ungdomar.

I december 2010 lade regeringen fram propositionen En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken (prop. 2010/11:47). Riksdagen antog propositionen i mars 2011. Man beslutade även om en enhetlig uppföljning där ansvaret lades på folkhälsomyndigheten, man kan nu extrahera statistik från deras hemsida (http://www.andtuppfoljning.se/indikatorlabbet/) hur det har gått. Det har sedan dess inkommit ett antal motioner till riksdagen och regeringen har nyligen författat en skrivelse för den samlade strategin år 2016-2020 (5). I denna skrivelse formuleras 6 mål;

Mål 1: Tillgång till alkohol, narkotika, dopningsmedel och tobak ska minska.

Mål 2: Antalet barn och unga som börjar använda narkotika, dopningsmedel och tobak eller debuterar tidigt med alkohol ska successivt minska.

Mål 3: Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som utvecklar skadligt bruk, missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska successivt minska.

Mål 4: Kvinnor och män samt flickor och pojkar med missbruk eller beroende ska utifrån sina förutsättningar och behov ha ökad till-gänglighet till vård och stöd av god kvalitet.

Mål 5: Antalet kvinnor och män samt flickor och pojkar som dör och skadas på grund av sitt eget eller andras bruk av alkohol, narkotika, dopningsmedel eller tobak ska minska.

Mål 6: En folkhälsobaserad syn på ANDT inom EU och internationellt.

Detta skall bland annat ske genom skarpare reglering för att minska illegal handel av tobak, skapa neutrala förpackningar (något som dock verkar strida mot tryckfrihetsordningen), förbjuda smaksättning av tobak med exempelvis menthol,förbjuda rökning utomhus på platser där bland annat barn vistas, överväga förbud mot skyltning av tobaksvaror (den så kallade saffransmodellen). Det pågår processer i förvaltningsdomstolen vad gäller klassificeringen av e-cigaretter och en utredare tittar på hur snus skall hanteras i några av ovan åtgärder.

Internationella erfarenheter
Flertalet andra länder har börjat arbetet mot att minska rökning och man har gått till väga på olika sätt och upplevt olika typer av problem och olika god effekt. En sammanfattande artikel från 2015 avseende publicerade arbeten kring Tobacco endgame konceptet belyser olika strategier (6). Generellt verkar det finna ett påtagligt stöd för tobacco endgame i populationen i flertalet länder men vägarna dit skiljer sig från land till land. Nedan följer några exempel på strategier;

  1. Produktmanipulation: exv Sjunkande nikotinhalt i cigaretter, fördelar långsam avvänjning, nackdelar hur mycket nikotin och vem kontrollerar detta? Ökad risk för fler cigaretter/dag för uppnå samma nikotindos. Äckligare cigarett genom att förbjuda smakämnen som menthol eller höja pH, redan genomfört i delar Kanada, nackdelar skulle vara ha att koll på tillsatser, vad är ett smakämne?
  2. Brukarpåverkan: Rökarlicens för att få köpa cigaretter med eller utan maxbegränsning/år. För att få licensen obligatorisk rökarutbildning asveende faror, etc. Nackdelar ”missbrukarregister”. Tobak endast på recept efter försök till rökstopp misslyckats, nackdel vem vill skriva ut detta? Prövat som lagförslag på Island samt i Oregon USA, nedröstades. Begränsning av försäljning efter födelsedatum, exv personer föda år 2000 och framåt får aldrig köpa cigaretter, skapar en rökfri generation, nackdel ökad illegal försäljning, lagförslag i Tasmanien dock ej genomröstat ännu.
  3. Styrning av tillgång/marknad: Genom lag styra hur länge tobakskiosker skulle få vara öppna och vart de får ligga (tex inte bredvid en skola, på sjukhus, osv), redan genomfört avseende viss alkohol i USA. Skyltning i butik kan förbjudas, ”saffransmodellen”, redan i bruk i vissa länder. Lagbestämda minimipriser, redan så i halva USA och delar av Kanada. Förbjuda cigarettförsäljning helt genomfört i Bhutan där man nu har betydande smuggelproblem, genomfört avseende alkohol på 20-talet i USA utan större framgång. Göra rökfria alternativ (E-cig) mer fördelaktiga avseende pris, tillgång, etc, nackdel är fortsatt nikotinberoende. Kvotsystem med utfasning, dvs att tobaksföretag köper rätten av staten att få sälja en viss mängd cig/år, den totala mängden minskar varje år, leder till stigande priser i konsumentledet med successivt minskande konsumtion som följd. Lagförslag lagt 2007 i USA, nedröstades. Pristak inkl. skatt där skatten succesivt höjs, svälter ut tobaksbolagen och deras lobbyingmöjligheter, liknande system används i England för att styra gas- och elpriser.
  4. Institutionellt/Struktur fokus: ”Tobakskontrollverket” bildas motsvarande läkemedelskontrollverket eller FDA. Ger möjlighet att styra över ingredienser, tillverkning, utveckling av nya produkter och försäljning. Reglerad marknad, där ”tobakskontrollverket” köper upp all tobak och tillverkar sedan cigaretter som sedan säljs. Erbjuder totalkontroll över utformning av paket, innehåll, hur mycket som säljs och priset på produkten. Liknande system introducerades för marijuanaförsäljning i Uruguay 2013 men har ännu ej kommit i bruk. Statligt övertag av tobaksindustrin dvs monopol, drivs sedan utan vinstintresse, möjlighet till produktkontroll och successiv utfasning av produkten. Skall stater hålla på med detta?

Rökfritt Sverige 2025
Initiativ taget av tobaksfakta som är en oberoende tankesmedja bestående av 18 stycken medlemsorganisationer där bland annat läkare mot tobak och hjärt-lungfonden ingår. Finansiering sker dels via statliga medel men även från fonder och stiftelser. Man arbetar för att sprida kunskap om och engagemang för tobakskonventionen hos beslutsfattarna och i samhället som helhet genom information, utbildning, nyhetsförmedling och opinionsbildning.

Ett visst stöd för sitt initiativ har man fått från regeringen vilket framgår dels i skrivelsen som redovisas här ovan. Regeringen är angelägen om att ”sluta påverkbara hälsoklyftor inom en generation”, med detta menas det har noterats skillnader i rökningsprevalens i olika socioekonomiska samt demografiska grupper, rökningen verkar öka bland unga män och kvinnor och är vanligare bland lågutbildade samt arbetslösa. I skrivelsen (5) framgår även att dessa grupper löper större risk avseende alkohol och drogproblem.

Strategin för att uppnå ett rökfritt Sverige är påverka beslutsfattare på kommunal, regional och nationell nivå så att de stödjer ett nationellt beslut om en utfasningsstrategi för tobaksrökning. Hur man sedan skall nå målet i praktiken återstår att se men att påverka tillgången samt efterfrågan av röktobak är centrala koncept.

Enligt min mening är lungläkarens roll i första hand att informera om rökningens skadeverkningar och positiva effekter av rökstopp samt att tillhandahålla hjälp för att underlätta rökstopp.

Om tobacco endgame skall bli framgångsrikt i Sverige krävs en enad politisk front villig att fatta obekväma beslut och sedan följa upp dessa. Att alla mäniskor slutar helt att röka är inte realistiskt (det fortgår ju drogmissbruk idag trots att det är olagligt) men att nå en nivå av rökningsprevalens på 5% vilket ju egentligen bara en halvering av dagens ter sig dock fullt realistiskt.

Referenser:

  1. ”Tobacco free initiative” http://www.who.int/tobacco/economics/background/en
  2. “Tobacco endgame rökfritt Sverige år 2025” http://www.tobaksfakta.se
  3. ”WHO framework convention on tobacco control” http://www.who.int/text_download/en/
  4. “Noncomunicable diseases and mental health, NCD global monitoring framework” http://www.who.int/nmh/global_monitoring_framework/en/
  5. ” Regeringens skrivelse 2015/16:86 En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobakspolitiken 2016-2020.” Y. Johansson, G. Wikström
  6. ”The tobacco endgame: a qualitative review and synthesis” P. A. McDaniel, E.A. Smith, R.E. Malone, Tob Control 2015;0:1-11

Ola Attman