Riktlinjer
Om substitutionsbehandling vid homozygot alfa 1 antitrypsinbrist
Publicerad 5 december 2016
Rekommendationer gällande substitutionsbehandling vid svår AAT-brist
Bakgrund
Alfa-1-antitrypsin (AAT) syntetiseras huvudsakligen i levern och distribueras via blodcirkulationen till alla kroppens organ. Det är den viktigaste inhibitorn av serin- proteaset elastas i lungvävnad och har därmed en viktig roll för att förhindra vävnadsskada. Vid svår homozygot AAT-brist (PiZZ) är plasmahalten av AAT endast 10-20 % av normal nivå vilket innebär ökad risk för lungemfysem och KOL, särskilt hos rökare. Även aldrig-rökare har ökad risk att utveckla emfysem vid AAT-brist [1-2].
Sedan 1988 finns humant AAT, utvunnet ur blodgivarblod, tillgängligt för substitution vid svår AAT-brist [3]. Två preparat (Prolastina® och Respeeza®) är registrerade i Sverige men ingår inte i läkemedelsförmånen. Behandlingen ges som intravenös infusion med en dosering om 60 mg/kg kroppsvikt en gång i veckan (alternativt dubbel dos varannan vecka). Den godkända indikationen är ”långtidssubstitutionsterapi hos individer med alfa1-proteinashämmarbrist (fenotyp PiZZ, PiZ(0), Pi(0,0) och PiSZ) vid moderat luftvägsobstruktion (FEV1 35- 60 %) och efter utvärdering av patientens kliniska tillstånd (funktionsnedsättning).”
Socialstyrelsens nya rekommendationer gällande substitutionsbehandling vid svår AAT-brist
Socialstyrelsen rekommenderar AAT-substitution endast i samband med forskning och utveckling med motivering: ”Information om AAT-substitutionsbehandlingens effekt på patientrelaterade effektmått såsom funktionsstatus, symtom och livslängd saknas. Endast i två respektive tre relativt små studier är livskvalitet och exacerbationsfrekvens studerade” [8].
Rekommendationer
Den nuvarande samlade kunskapen är otillräckligt för att generellt rekommendera substitutionsbehandling vid homozygot AAT-brist och emfysem. Publicerade studier har dock samstämmigt visat en viss minskad reduktion av lungdensitet vid substitutionsbehandling jämfört med placebo. Den kliniska betydelsen av detta fynd kan dock inte säkert bedömas.
Preparaten finns tillgängliga för kliniskt bruk och ställningstagande till behandling kan därför i enskilda fall bli aktuell trots att generella rekommendationer om terapi inte kan ges. Vid ett sådant ställningstagande bör man beakta följande:
1) Det är svårt att utvärdera om behandlingen har effekt hos en enskild patient. Startas behandling kan det därför röra sig om livslång terapi.
2) Patienter hos vilka substitutionsbehandling i första hand kan aktualiseras bör ha en snabbt progressiv sjukdom och vara aldrig-rökare eller ex-rökare med rökstopp för flera år sedan.
3) FEV1 skall vara mellan 35 och 60 % av förväntat värde.
Tecken på snabbt progressiv sjukdom är:
1) snabb nedgång av FEV1 och/eller DLCO utan annan förklaring än emfysemutveckling relaterad till AAT-brist. För att kunna bedöma försämringstakten krävs upprepade mätningar under flera år.
2) otvetydig progress av emfysemförändringar på HRCT.
Hög ålder och välbevarad lungfunktion talar mot behandling, medan sämre lungfunktion och lägre ålder stärker indikationen. Måttligt nedsatt lungfunktion eller säkra belägg för progredierande sjukdom hos en ung patient kan därför väga tyngre än dålig lungfunktion hos en äldre patient.
Behandling i ett enskilt fall bör föregås av en gemensam bedömning av fler kollegor, t ex på någon typ av rond/konferens. Verksamhetschef måste delta i beslutet med tanke på höga behandlingskostnaderna.
Sammanfattning
Homozygot AAT-brist är ett genetiskt tillstånd med ökad risk för att utveckling av lungemfysem i jämförelse med normalbefolkningen. Risken ökar markant vid samtidig rökning. Substitutionsbehandling med humant AAT har gett viss minskad reduktion av lungvävnad, mätt med datortomografi, jämfört med placebo. Effekt på patientrelaterade effektmått såsom funktionsstatus, symtom, livskvalitet och överlevnad saknas. Den kliniska betydelsen av minskad förlust av lungvävnad, mätt med datortomografi, är oklar. Någon generell rekommendation för substitutionsbehandling kan därför inte ges i nuläget.
Uppdaterad: 8 december 2022
