Tuberkulos: Vägledning för sjukvårdspersonal

Inledning

Det är allt färre svenskar som insjuknar i tuberkulos beroende på en smitta som förvärvats i barn- och ungdomsåren. I stället är närmare 75 procent av alla nya tuberkulosfall i Sverige personer som är födda i länder med hög tuberkulosförekomst och många av dem kan ha en annan syn på sjukdom och behandling. För många är tuberkulos fortfarande en sjukdom som inger fruktan och skam. Kunskap om detta samt förståelse för patienter med an- nan kulturbakgrund är förutsättningar för bästa möjliga omhändertagande. De som lever i Sverige utan uppehållstillstånd, och som har tuberkulos eller någon annan smittsam sjukdom är i en speciellt svår situation, där sjukvården kan ställas för svåra problem.

I och med att antalet tuberkulossjuka är relativt få i Sverige, så finns det en uppenbar risk att kunskapen om sjukdomen minskar – hos såväl allmänheten som sjukvårdspersonal. Tuberkulosvården är dessutom uppdelad på flera specialiteter, och vid vissa enheter ser man därför endast enstaka fall. Minskad kunskap och erfarenhet av tuberkulos kan innebära att tiden fram till korrekt diagnos kan dröja, att patienten kan utveckla en smittsam tuber- kulos samt att det därmed blir svårare att behandla sjukdomen.

Globalt sett är tuberkulossituationen oroande. Andelen Mycobacterium tuberculosis stammar som är motståndskraftiga mot de vanliga tuberkulos- läkemedlen ökar. Sådana stammar är mycket vanliga i t.ex. Östeuropa och Kina. I Afrika, söder om Sahara, och även i delar av Östeuropa, är sprid- ningen av hiv är ett förödande hot mot folkhälsan. En tuberkulossmittad person som har en samtidig hivinfektion löper dessutom mycket större risk att utveckla aktiv tuberkulos med kliniska manifestationer som avviker från dem vi är vana att se. Behandlingen av tuberkulos hos en hivpositiv patient som samtidigt står på bromsmediciner är en klinisk utmaning.

Behandlingen vid resistent tuberkulos är långvarig, komplicerad och kostsam, och behandlingsresultatet är osäkert. Uppkomsten av resistent tuberku- los kan dock motverkas med klara riktlinjer för behandlingen och övervakning av patienternas medicinintag.

Världshälsoorganisationen (WHO) förordar den s.k. DOTS-strategin (direct observed therapy short-course) vilken bl.a. innebär att behandlingen ska övervakas – dels för att förebygga ofullständig eller för tidigt avbruten behandling, dels för att man nationellt ska kunna redovisa behandlingsresultat till WHO. I många länder saknas dock tillräckliga resurser för tuberkulosbehandlingen, trots att det finns nationella behandlingsprogram.

I Sverige har man under det senaste decenniet, och sedan föregående vårdprogram från 1992 och allmänna råd för tuberkulos 1990:6, fått nya möjligheter att följa smittspridning genom att bedöma och jämföra enskilda M. tuberculosis stammars DNA-profil med hjälp av molekylärgenetisk typning som med RFLP (restriction fragment length polymorphism). Molekylärgenetisk typning möjliggör t.ex. identifiering av smittkedjor vilka inte har kunnat upptäckas genom konventionell smittspårning. Genom genetisk typning kan nosokomial spridning eller misstankar om laboratoriekontamina tion av patientprov bekräftas eller uteslutas.

Kvalitetsuppföljning har även genomförts i en studie avseende behand- lingsresultat. Studien presenterades år 2000 och visade otillfredsställande förhållanden. Man fann bl.a. att 38 av 676 patienter fick sin diagnos först efter dödsfallet – en siffra som är särskilt oroande med tanke på att antalet obduktioner minskar. Den reella siffran kan alltså vara högre.

När det gäller behandling föreslår vi att alla patienter med tuberkulos be- döms individuellt avseende stöd som krävs för att behandlingen skall full- följas. Övervakad behandling kan vara nödvändig under de första månader- na eller under hela behandlingstiden. Med hänsyn till att gruppen äldre svenskar som reaktiverar en tuberkulos minskar samtidigt som andelen personer med resistenta M. tuberculosisstammar ökar inleds behandlingen med fyra läkemedel. Vi föreslår vidare en något mer individuell läkemedelsdosering än tidigare, som baseras på patientens vikt.

Sedan föregående vårdprogram har nya läkemedel introducerats som t.ex. TNF-alfa hämmare som är effektiva i behandlingen av bl.a. reumatologiska sjukdomar men nedsätter immunförsvaret och medför en ökad risk för aktiv tuberkulos. Vi föreslår här vilka patienter som bör ha förebyggande eller fullständig behandling i samband med denna behandling.

Den övergripande målsättningen för arbetsgruppen har varit att utarbeta rekommendationer som medverkar till att tuberkulos upptäcks snabbt samt att behandlingen kan fullföljas utan avbrott. En väl fungerande tuberkulosvård ser dels till att den enskilde individen blir botad från eller aldrig ut- vecklar tuberkulos, dels att smitta inte sprids i samhället.